<html>  <head> <meta http-equiv="Content-Type" content="text/html; charset=iso-8859-1"> <meta name="Template" content="C:\PROGRAM FILES\MICROSOFT OFFICE\OFFICE\html.dot"> <meta name="GENERATOR" content="Microsoft FrontPage Express 2.0"> <title>dystoniegeneral</title> </head>  <body bgcolor="#FFFFFF" text="#0000FF" link="#0000FF" vlink="#800080"> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" width="750" bgcolor="#5274E9" bordercolor="#000000" height="40" align="center">   <tr>      <td bgcolor="#FFFFFF"><a href="index.htm"><img src="images_gif/blnarrsl.gif" width="23" height="23" border="0"></a><font color="#0080FF" face="Georgia, Times New Roman, Times, serif" size="3">        La dystonie g&eacute;n&eacute;ralis&eacute;e</font></td>   </tr>   <tbody>    <tr>      <td align="center" height="79">       <table border="0"         cellpadding="0" cellspacing="0" bordercolor="#000000"         height="89">         <tbody>          <tr>            <td align="center" width="534" height="76"><img                 src="images_gif/bord_haut.gif" width="533"                 height="52"> </td>           <td align="center" width="206" bgcolor="#5274E9"                 height="76"><img                 src="images_jpg/logo_aidyston_86x86.JPG"                 alt="Boujour  toutes et  tous. Jean Pierre."                 align="right" hspace="2" width="86" height="86"><font                 color="#FFFFFF" size="3"                 face="Arial, Helvetica, sans-serif">AIDYSTON</font><font                 color="#0000FF" size="1"                 face="Arial, Helvetica, sans-serif"><br>             </font><font color="#FFFFFF" size="2"                 face="Arial, Helvetica, sans-serif">16, rue Renaise</font><font color="#0000FF" size="1"                 face="Arial, Helvetica, sans-serif">.<br>             </font><font color="#FFFFFF" size="2"                 face="Arial, Helvetica, sans-serif">53000 - LAVAL</font><font                 color="#0000FF" size="1"                 face="Arial, Helvetica, sans-serif"><br>             </font><font color="#FFFFFF" size="1"                 face="Arial, Helvetica, sans-serif">Tl :</font><font                 color="#FFFFFF" size="2"                 face="Arial, Helvetica, sans-serif"> 02 43 68 23 24</font><font color="#0000FF" size="1"                 face="Arial, Helvetica, sans-serif"><br>             </font><a href="mailto:aidyston@wanadoo.fr"><font                 color="#0000FF" size="1"                 face="Arial, Helvetica, sans-serif">Aidyston@wanadoo.fr</font></a><font                 color="#808080" size="1"                 face="Arial, Helvetica, sans-serif"> </font></td>         </tr>         </tbody>        </table>     </td>   </tr>   </tbody> </table> <table border="1" cellpadding="5" cellspacing="0" width="750" align="center" bordercolor="#666666">   <tr>      <td bgcolor="#FDEFB9" colspan="2">       <div align="center"><font color="#008000"         size="4" face="Arial"><b>Gntique des dystonies primaires</b> <b>(Dr          Marie-Hlne MARION)</b></font> <br>         <br>         <img                 src="images_jpg/eyefleur.jpg"                 alt="Boujour  toutes et  tous. Jean Pierre."                 align="left" hspace="8" width="231" height="146" vspace="8"><font         size="2" face="Arial">(Son intervention  Limoges le 23 avril 1999)<br>         <br>         </font></div>       <p><font size="2" face="Arial">Les dystonies d'origine gntique ont longtemps          t considres comme reprsentant une minorit de cas de dystonie, s'appliquant          essentiellement aux formes familiales. Il y a dix ans l'quipe d'Ozelius          aux USA localisait le gne DYT 1 de la dystonie gnralise primaire sur          le chromosome 9, puis quelques annes plus tard, identifiait la mutation          de la maladie. Depuis, la connaissance de la gntique des formes gnralises          et focales progresse  grands pas, conduisant  une nouvelle classification          des dystonies et peut-tre un jour  un traitement spcifique de ces dystonies.</font></p>       <p><font size="2" face="Arial">Les dystonies primaires se distinguent des          dystonies secondaires, pour lesquelles une cause telle une maladie mtabolique          est  l'origine. Les dystonies gnralises de l'enfant se distinguent          cliniquement des dystonies focales (restant localises  un groupe musculaire)          de l'adulte. Les progrs de la gntique permettent d'affiner cette classification.</font></p>       <p><font size="2" face="Arial"><b>La dystonie gnralise primaire :</b></font></p>       <p><font size="2" face="Arial">Appele &quot;dystonia musculorum dformans&quot;          depuis la description par Oppenheimer au dbut du sicle, correspond           la dystonie lie au locus DYT 1 (chromosome 9), de transmission autosomale          dominante  pntrance rduite : la pntrance rduite signifie que les          porteurs du gne DYT 1 ne sont affects par la dystonie que dans 30 %          des cas environ. Ainsi, un enfant atteint a le plus souvent des parents          n'ayant pas la maladie, alors que l'un d'eux est porteur du mme gne          que l'enfant. La dystonie primaire DYT 1 se caractrise par une dystonie          dbutant dans l'enfance au niveau d'un membre (le plus souvent un pied          quin) et extension frquente et rapide en moins de cinq ans aux autres          parties du corps pour aboutir  une dystonie gnralise.</font></p>       <p><font size="2" face="Arial">Cependant, il a t rcemment dmontr dans          une famille que l'expression clinique du gne DYT 1 peut se limiter           une dystonie focale comme une crampe de l'crivain familiale.</font></p>       <p><font size="2" face="Arial"><b>La dystonie gnralise primaire non lie          au locus DYT 1 :</b></font></p>       <p><font size="2" face="Arial">L'ge de dbut est prcoce, mais plus variable          ; le dbut est marqu par une dystonie du membre suprieur, du cou ou          de la face avec une extension plus limite de la dystonie.</font></p>       <p><font size="2" face="Arial">Dans certains cas, une mutation au niveau          du locus DYT 6 du chromosome 8 a t retrouve.</font></p>       <p><font size="2" face="Arial"><b>Les dystonies focales primaires :</b></font></p>       <p><font size="2" face="Arial">Elles ont t considres comme sporadiques          (c'est--dire non hrditaires), bien qu'on connaisse depuis longtemps          l'existence de familles de blpharospasme, torticolis ou crampe de l'crivain.          Une enqute familiale de patients prsentant une dystonie focale, apparemment          isole  l'interrogatoire du patient, a t ralise avec examen des membres          de la famille par un neurologue ; cette tude montre que en fait, dans          20  30 % des cas, il existe d'autres membres de la famille affects par          la dystonie, mais passe inaperue car peu gnante. Il semble ainsi que          les dystonies focales peuvent aussi tre considres comme hrditaires          de transmission autosomale dominante  pntrance rduite.</font></p>       <p><font size="2" face="Arial">Une forme familiale lie au chromosome 18          (locus DYT 7) a t identifie en Allemagne.</font></p>       <p><font size="2" face="Arial"><b>Les dystonies dopa-sensibles :</b></font></p>       <p><font size="2" face="Arial">Elles reprsentent 5  10 % des dystonies          de l'enfant ; elles sont caractrises par une amlioration spectaculaire          sous Dopa. Cliniquement, il s'agit souvent de jeune enfant prsentant          des difficults  la marche et des troubles de l'quilibre, s'aggravant          dans la journe, sans dystonie au premier plan, rendant le diagnostic          difficile. Il existe des formes sporadiques et familiales, de transmission          autosomale dominante ou plus rarement rcessive.</font></p>       <p><font size="2" face="Arial"><b>Conclusion :</b></font></p>       <p><font size="2" face="Arial">De grands progrs ont t faits ces dernires          annes dans la connaissance de la gntique des dystonies, mais il reste           dcouvrir par exemple quel est le lien dans les dystonies DYT 1, entre          une mutation dans la squence codant pour la torsine A et le tableau clinique          de dystonia musculorum deformans.</font></p>       <p><font size="2" face="Arial">La recherche peut certainement gagner d'une          collaboration mdecins - malades en identifiant mieux les formes familiales          de dystonies gnralises et focales.</font></p>       <p><font size="2" face="Arial">De cette recherche, viendra peut-tre un          traitement curatif de cette affection.</font></p>       <p><font color="#008000" size="4" face="Arial"><b>Dystonie gnralise :          Traitement neurochirurgical par stimulation lectrique du pallidum interne</b></font><font         size="2" face="Arial">: (<b>A.ROUBERTIE, N. VAYSSIERE, P. COUBES </b>-          Unit de Recherche sur les Mouvements Anormaux de L'enfant, Service de          Neurologie B, Hpital Gui de Chauliac, Montpellier, France)</font></p>       <p><font size="2" face="Arial"><b>DYSTONIE: ASPECTS CLINIQUES</b></font></p>       <p><font size="2" face="Arial"><b>LES DYSTONIES</b></font></p>       <p><font size="2" face="Arial"><b>DEFINITION</b></font></p>       <p><font size="2" face="Arial">La dystonie est un trouble moteur d'origine          crbrale caractris par la contraction tonique, involontaire et soutenue          d'un ou plusieurs groupes musculaires, responsable d'un mouvement anormal          ou d'une attitude anormale. Cette contraction parasite, se reproduisant           l'identique chez un m me patient, est facilite par les mouvements volontaires,          par certaines postures, par le cycle nycthmral et par le stress.</font></p>       <p><font size="2" face="Arial"><b>CLASSIFICATION</b></font></p>       <p><font size="2" face="Arial">On distingue les dystonies secondaires, dont          les causes peuvent tre mtaboliques, mdicamenteuses, infectieuses, vasculaires,          tumorales.</font></p>       <p><font size="2" face="Arial">On oppose  celles-ci les dystonies primaires          ou idiopathiques. Il s'agit d'un groupe htrogne de maladies hrdo-familiales          se prsentant selon de nombreuses formes individualisables d'aprs de          multiples critres: origine ethnique des patients, mode de transmission,          ge de dbut, volutivit, sensibilit  la L-DOPA. Les dystonies peuvent          galement tre classes en fonction de leur distribution en dystonies          focales, segmentaires, multifocales, gnralises ou hmi-corporelles.</font></p>       <p><font size="2" face="Arial">La dystonie musculaire dformante, initialement          dcrite par Ziehen et Oppenheim en 1911 et dnomme &quot; dystonia musculorum          deformans &quot;, est la plus svre des dystonies idiopathiques.</font></p>       <p><font size="2" face="Arial"><b>DYSTONIE MUSCULAIRE DEFORMANTE (DMD).</b></font></p>       <p><font size="2" face="Arial">Il s'agit d'une pathologie rare. La prvalence          a t estime dix fois plus leve chez les Juifs d'origine Ashknaze          (22 pour un million) par rapport  la population gnrale.</font></p>       <p><font size="2" face="Arial">Dans 70% des cas les premiers signes de la          maladie se manifestent avant l'ge de 21 ans. La dystonie dbute habituellement          au niveau d'un membre, le plus souvent un membre infrieur, responsable          d'un trouble intermittent de la marche avec rotation interne, quinisme          et adduction du pied. La DMD disparat pendant le sommeil et, lment          caractristique, est peu sensible au traitement par la L-Dopa.</font></p>       <p><font size="2" face="Arial">Le dbut est insidieux ; la premire localisation          et l'volutivit sont trs variables : la dystonie peut rester focalise          ou segmentaire, se limitant par exemple  une &quot; crampe de l'crivain          &quot;.</font></p>       <p><font size="2" face="Arial">Dans les formes  dbut prcoce (ge infrieur           7 ans), l'atteinte initiale sige frquemment au niveau d'un membre          (le plus souvent membre infrieur), et l'volution se fait plus souvent          vers la gnralisation. Dans ce dernier cas, l'atteinte diffuse progressivement          aux membres et  la musculature axiale. Initialement fluctuante et favorise          par les mouvements et les motions, la dystonie devient permanente, avec          contractures douloureuses et mouvements anormaux incessants. Cette extension          des troubles est responsable d'une perte de la marche, puis de la station          debout et de la station assise. En cinq  dix ans, la gnralisation de          la dystonie conduit les patients  un tat grabataire ; ultrieurement,          le syndrome dystonique tend  se fixer. Dans les formes particulirement          svres, la rapidit de l'volution, l'atteinte de la musculature pharyngolarynge          et diaphragmatique, le retentissement des contractures permanentes (rhabdomyolyse          et insuffisance rnale) voire le recours  la morphine antalgique et           l'anesthsie gnrale, mettent directement en jeu le pronostic vital.</font></p>       <p><font size="2" face="Arial">D'autres signes peuvent tre associs au          syndrome dystonique: tremblement</font></p>       <p><font size="2" face="Arial">d'attitude, myoclonies, exagration des rflexes          cutans plantaires. Les fonctions cognitives sont prserves tout au long          de l'volution de la maladie et ont t values comme suprieures  la          moyenne.</font></p>       <p><font size="2" face="Arial">Les examens biochimiques et l'imagerie crbrale          (IRM notamment) ne rvlent pas d'anomalie dans les protocoles habituels.</font></p>       <p><font size="2" face="Arial"><b>ASPECTS GENETIQUES.</b></font></p>       <p><font size="2" face="Arial">La dystonie musculaire dformante est une          pathologie autosomique dominante dont la pntrance est d'environ 30           40%. Il existe nanmoins une grande variabilit gntique:</font></p>       <ul>         <li><font size="2" face="Arial">une mutation de trois paires de bases            au sein du gne DYTl localis sur le chromosome 9 (en9q34) a t rcemment            identifi. Cette mutation est responsable de la majorit des cas de            DMD  dbut prcoce dans la population Juive Ashknaze, et d'environ            30% des cas de DMD  dbut prcoce dans la population non juive. Le            gne DYTl code une protine membranaire liant l'ATP appele Torsine            A, dont la fonction n'est pas encore connue. </font></li>         <li><font size="2" face="Arial">dans certains cas de DMD  dbut prcoce,            le chromosome 9 ne semble pas impliqu dans le phnotype observ. </font></li>         <li><font size="2" face="Arial">dans certaines familles de patients prsentant            une DMD  dbut tardif, une mutation a t localise sur le chromosome            8 et sur le chromosome 18, mais le gne impliqu n'est pas encore identifi.            </font></li>       </ul>       <p><font size="2" face="Arial"><b>LE TRAITEMENT MEDICAL.</b></font></p>       <p><font size="2" face="Arial">De nombreux essais thrapeutiques ont t          raliss dans la DMD : anticholinergiques, benzodiazpines, neuroleptiques,          lvodopa, bromocriptine, baclofne, ttrabnazine. Certains peuvent permettre          une amlioration partielle mais transitoire de la symptomatologie. Nanmoins,          la DMD se caractrise par sa pharmacorsistance, quelles que soient les          associations thrapeutiques mises en place. Par ailleurs, ces divers traitements          sont souvent mal tolrs chez les enfants et s'accompagnent de nombreux          effets secondaires.</font></p>       <p><font size="2" face="Arial"><b>TRAITEMENT CHIRURGICAL.</b></font></p>       <p><font size="2" face="Arial">Avant 1996, de rares tentatives thrapeutiques          chirurgicales ont t rapportes. Il s'agit d'interventions strotaxiques          de deux types :</font></p>       <ul>         <li><font size="2" face="Arial">THALAMOTOMIES (Thermolsions thalamiques            bilatrales des noyaux ventro-postrolatraux) : ces tentatives se sont            le plus souvent avres dcevantes, les amliorations ne dpassant pas            quelques mois. En particulier, les lsions bilatrales souvent ncessaires            dans cette maladie, sont greves d'un taux important de complications            cognitives, parfois de squelles, parfois de squelles paralytiques.            </font></li>         <li><font size="2" face="Arial">PALLIDOTOMIES (Thermolsions pallidales):            en 1996, une pallidotomie bilatrale a t ralise pour la premire            fois chez un jeune garon g de seize ans prsentant une forme gnralise            de dystonie musculaire dformante. Une amlioration fonctionnelle intressante            a t rapporte. Cette intervention a t propose par analogie avec            l'efficacit connue de cette opration sur les troubles du tonus de            la maladie de Parkinson. </font></li>       </ul>       <p><font size="2" face="Arial">En novembre 1996, l'quipe pdiatrique du          CHU de Montpellier a t amene  prendre en charge une enfant atteinte          d'une forme gravissime de DMD maintenue sous anesthsie gnrale en ranimation          depuis deux mois.</font></p>       <p><font size="2" face="Arial">Considrant le trs jeune ge de la patiente          et les risques inhrents  la pallidotomie, un traitement plus conservateur          consistant en l'implantation d'lectrodes de stimulation bipallidale a          t propos. Cette opration a t ralise sous IRM  haut champ et cadre          strotaxique de Leksell. Les lectrodes utilises sont fabriques aux          USA (Socit Medtronic). Il s'agit d'un matriel jusqu' ce jour destin           des indications thrapeutiques chez l'adulte. En particulier, certains          cas de maladie de Parkinson et de douleurs rebelles sont traits par un          tel systme.</font></p>       <p><font size="2" face="Arial">Ce nouveau traitement, appliqu dans des          conditions de menace du pronostic vital, a permis non seulement de sauver          l'enfant, mais galement, avec un an de recul, d'amliorer de faon spectaculaire          la symptomatologie : disparition des dystonies, autonomie globale et en          particulier de la marche, motricit fine amliore (l'enfant peut crire,          s'alimenter seule). La scolarit est  l'heure actuelle reprise.</font></p>       <p><font size="2" face="Arial">Les bases techniques de ce nouveau traitement          sont les suivantes :</font></p>       <ul>         <li><font size="2" face="Arial"><u>arguments physiopathologiques:</u>            le rle des noyaux gris centraux a t particulirement tudi dans            la physiopathologie de certains types de mouvements anormaux (maladie            de Parkinson, chore de Huntington). Les noyaux gris centraux sont galement            impliqus dans la physiopathologie de la DMD, mais les mcanismes neuroanatomiques            et neurochimiques sous-tendant leur rle ne sont pas entirement lucids.            Ainsi, le pallidum interne joue un rle inhibiteur sur certains noyaux            thalamiques activateurs des cortex moteurs primaires et supplmentaires.            La perte de cette inhibition entrane une libration motrice s'exprimant            par des mouvements anormaux et des troubles du tonus. La restauration            de cette activit inhibitrice par une stimulation lectrique adapte            est donc cohrente. </font></li>         <li><font size="2" face="Arial"><u>arguments bibliographiques</u>: la            pallidotomie est couramment utilise dans la maladie de Parkinson avec            une efficacit rapporte sur l'akinsie et la dystonie. La stimulation            pallidale a t plus rcemment introduite dans cette indication. L'efficacit            de la pallidotomie bilatrale a t rapporte chez quelques patients            atteints de dystonie gnralise. Par ailleurs, l'chec d'autres procdures            de neurochirurgie strotaxique ralise sur d'autres cibles, en particulier            sur le thalamus est connu. </font></li>         <li><font size="2" face="Arial"><u>efficacit, scurit et rversibilit</u>            bien tablies de la technique de stimulation crbrale. Introduite pour            la premire fois par Heath, la stimulation lectrique  haute frquence            localise  un volume intracrbral minimum aurait une action inhibitrice            du fonctionnement de cette mme structure. Cette technique est applique            en traitement des mouvements anormaux de l'adulte (maladie de Parkinson,            tremblement essentiel, tremblement de la sclrose en plaque, dystonie            focale) par certaines quipes franaises. </font></li>       </ul>       <p><font size="2" face="Arial">L'efficacit obtenue auprs de cette patiente          chez laquelle la stimulation lectrique chronique pallidale bilatrale          a t ralise justifie que d'autres malades prsentant une dystonie musculaire          dformante gnralise puissent bnficier de cette prise en charge.</font></p>       <p><font size="2" face="Arial"><b>RESULTATS PRELIMINAIRES DE LA STIMULATION          ELECTRIQUE DU PALLIDUM INTERNE CHEZ DOUZE PATIENTS</b></font></p>       <p><font size="2" face="Arial">Depuis la premire ralisation, avec des          rsultats favorables, d'une stimulation lectrique chronique bilatrale          des globus pallidum internes chez une fillette prsentant une dystonie          musculaire dformante, dix-sept nouveaux patients atteints d'un syndrome          dystonique gnralis et svre ont pu bnficier de cette prise en charge.          Cette tude prospective a t mise en place aprs accord du CCPRB. Quinze          patients ont une forme idiopathique de dystonie. Pour six patients, le          recul est infrieur  6 mois ; nous ne prsentons que les patients pour          lesquels le suivi est suprieur  6 mois: les 12 premiers patients ayant          bnfici de la mise en place d'lectrodes de stimulation pallidales.</font></p>       <p><font size="2" face="Arial"><b>POPULATION.</b></font></p>       <p><font size="2" face="Arial">Cette population est constitue de 8 filles          et 4 garons, parmi lesquels 8 enfants. L'ge moyen de dbut de la maladie          est 6 ans 9 mois, avec des extrmes allant de 18 mois  22 ans. L'ge          moyen des patients lors de l'intervention est de 13 ans 6 mois, avec des          extrmes allant de 5 ans 1 mois  27 ans.</font></p>       <p><font size="2" face="Arial"><b>METHODE.</b></font></p>       <p><font size="2" face="Arial">L'intervention consiste en l'implantation          strotaxique bilatrale sous cadre de Leksell et IRM d'lectrodes de          stimulation pallidales, relies  des stimulateurs de type ITREL Il permettant          une stimulation chronique. L'valuation de l'efficacit de la stimulation          est jug sur des paramtres cliniques cotant la dystonie (chelle de Burke)          et des critres fonctionnels cotant le retentissement de la dystonie sur          le confort de vie. La dure moyenne du suivi et de l'valuation postopratoire          est de 16 mois, avec des extrmes allant de 8  29 mois.</font></p>       <p><font size="2" face="Arial"><b>RESULTATS.</b></font></p>       <p><font size="2" face="Arial">Tous les patients prsentent une diminution          de plus de 80% des mouvements anormaux. Cette amlioration est progressive          sur plusieurs mois et est durable. La stimulation permet une disparition          rapide et complte des phnomnes douloureux associs au syndrome dystonique.          Les rsultats fonctionnels sont progressifs, 8 des 12 patients ont pu          rcuprer une marche normale. Trois patients mnent une vie tout  fait          normale. Les traitements mdicaux associs ont pu tre simplifis, avec          diminution de leurs effets secondaires (somnolence, notamment), mais sans          aggravation du syndrome dystonique. Chez tous les patients nous avons          remarqu une amlioration de l'tat gnral, une reprise pondrale, et          chez les enfants, une reprise de la croissance staturale.</font></p>       <p><font size="2" face="Arial">Un patient, dont l'tat gnral tait trs          altr, a prsent une infection au niveau d'un stimulateur abdominal,          justifiant l'ablation unilatrale du matriel malgr une trs nette diminution          de la dystonie et une importante amlioration fonctionnelle ; le matriel          de stimulation sera rimplant dans quelques mois.</font></p>       <p><font size="2" face="Arial"><b>CONCLUSION.</b></font></p>       <p><font size="2" face="Arial">La stimulation lectrique chronique bilatrale          des globus pallidums internes chez les patients prsentant une dystonie          gnralise et svre permet une disparition quasi-complte et durable          des mouvements anormaux. La rcupration fonctionnelle est progressive.          Les meilleurs rsultats sur les mouvements anormaux et sur la rcupration          fonctionnelle ont t observs chez les patients porteurs de la mutation          DYT1.<br>         </font></p>     </td>   </tr>   <tr>      <td align="center" width="48%" height="2">        <div align="left"><a href="index.htm"><img src="images_gif/blnarrsl.gif" width="23" height="23" border="0"></a></div>     </td>     <td align="center" width="52%" height="2"><!-- eStat -->        <SCRIPT LANGUAGE="JavaScript"> <!-- var _UJS=0; //--> </SCRIPT> <SCRIPT LANGUAGE="JavaScript" SRC="http://perso.estat.com/js/m.js"></SCRIPT> <SCRIPT LANGUAGE="JavaScript"> <!-- if(_UJS) _estat('289089109724','Dystonie_generalisee','AIDYSTON_Free'); //--> </SCRIPT> <NOSCRIPT> <A HREF="http://www.estat.com/getstats?serial=289089109724"><IMG SRC="http://perso.estat.com/m/00/289089109724?p=PAGE_MARQUEE&c=GROUPE_PAGES_MARQUEES&st=0&sjs=0" BORDER="0"></A> </NOSCRIPT> <!-- /eStat --> </td>   </tr> </table> </body> </html> 
