<html>  <head> <title>grer le chaos 2 : la matrise de Sysiphe</title> <meta http-equiv="Content-Type" content="text/html; charset=iso-8859-1"> <meta name="GENERATOR" content="Microsoft FrontPage 3.0"> </head>  <body> <u><b>  <table border="1" cellpadding="5" cellspacing="0" width="20%" bgcolor="#FF0000">   <tr>     <font SIZE="2"><td width="100%"><p align="center"><font color="#FFFFFF" face="Arial"><big>Dossier</big></font></font></td>   </tr> </table> </b></u><font face="Arial" size="2">  <p align="center"></font><font color="#0000FF" face="Arial" size="5"><strong>GERER LE CHAOS 2&nbsp;: LA MAITRISE DE SYSIPHE</strong></font></p>  <p align="center"><font face="Arial" size="2" color="#0000FF"><strong>G. ARCEGA</strong></font></p>  <hr> <b>  <p>Les vertus de la Maitrise mdicalise</b></p>  <p>Les syndicats mdicaux, associs  quelques syndicats (CGT, FO, CGC, CFTC), semblent avoir trouv la formule magique qui permettra une matrise des dpenses conviviale et unanime : La &quot;Matrise mdicalise&quot;.</p>  <p>C'est donc cette matrise, qui serait la &quot;gentille&quot;, oppose  la &quot;mchante&quot;, la matrise dite &quot;comptable&quot;, qui consiste  prlever collectivement sur tous les honoraires des mdecins les dpassements de budget, y compris et surtout de prescription. Cette matrise l, qui  vrai dire a t rduite  l'tat de simple menace par diverses pripties politico-judiciaires, est vcue comme une injuste punition, qui sanctionne bons et mauvais lments. On rclame donc un retour  la matrise &quot;mdicalise&quot;, assortie  la rigueur de sanctions individualises.</p>  <p>Le propos, ressass  l'infini dans le Quotidien du mdecin, s'accompagne souvent d'un codicylle qui spcifie qu'il serait bon, avant de prtendre arrter des enveloppes, &quot;d'valuer les besoins&quot;.</p>  <p>Tout cela parait  premire vue frapp au coin du bon sens. Toutefois, si on creuse un peu, le vernis de la cohrence s'caille-t-il?</p>  <p>Mais au fait, qu&#146;est-ce au juste que la &quot;Matrise mdicalise&quot;? Pour ceux qui s'en souvienne, la MMDS se compose de trois lments qu'il est intressant d'analyser un peu :</p>  <p>- Le codage (des mdicaments, des actes et des pathologies), qui permet enfin de savoir ce qu'on rembourse et pourquoi. (rappelons que le codage existant se limite  quelques C, V et autres Z, ce qui ne dit pas trs prcisment  quoi les milliards de l'Assurance maladie sont consacrs).</p>  <p>- Les RMO, &quot;&nbsp;rfrences mdicales opposables&nbsp;&quot;, puisqu'en effet aucune rfrence ne permet actuellement d'opposer  un mdecin qu'il &quot;n'y avait pas lieu&quot; de prescrire tant d'antibiotiques et de sirop au petit de Mme Durand. En pratique, on ne peut sanctionner que le non respect de la Nomenclature, c'est  dire peu de choses, sauf  faire dire  ladite Nomenclature la qualit des soins, ce qui ncessite des contorsionnements mdico-administratifs hroques, car elle n'est pas faite pour cela. Le non respect des Rmo devait tre sanctionn par un tribunal idoine, le CMR (Comit mdical rgional).</p>  <p>- Le Carnet de sant permettant aux mdecins &#145;&#146;prenants&#146;&#146; de savoir ce que les mdecins &#145;&#146;cdants&#146;&#146; avaient dj prescrit  leurs patients.</p>  <p>Quelles ont t les aventures de cette MMDS, aujourd'hui prne comme la solution  tous les problmes par tous ceux qui ont mis tant de mauvaise grce  la mettre en oeuvre en son temps?<br> Reconnaissons tout de mme  la Csmf le courage d'avoir assum  l'poque la mise en &#156;uvre de cette matrise. Les dirigeants et les cadres des caisses qui ont accompagn les mdecins syndicalistes sur le terrain se souviennent avec motion des sympathiques soires passes  prsenter les RMO jusques aux fin fond de nos campagnes. A vrai dire le premier kit de RMO&nbsp;faisait largement consensus, et aurait pu se rsumer en une seule :&quot;Il n'y a pas lieu de prescrire n'importe quoi  n'importe qui au prtexte que c'est rembours&quot;. Par contre, ce qui provoqua un toll fut une obligation d'un dbut de codage (du genre il faut mettre R ou HR, rfrence ou hors rfrences), impose par on ne sait quelle autorit nationale, ni pourquoi d'ailleurs, qui compliquait inutilement l'affaire, et fut trs vite abandonn.</p>  <p><br> Les RMO naissant, il fallut bien envisager d'en sanctionner le non respect. Las! malgr le nombre homopathique de sanction, on se vit menacs de rien moins que la Cour de justice Europenne, les CMR tant considrs comme des tribunaux d'exception! (Car ils se composent d'un mdecin conseil, d'un libral, et d'un mdecin d'Etat, ce qui fait trois contre un) Dans ce domaine, la Presse et les Syndicats mdicaux font toujours dans le grandiose . Donc beaucoup de bruit, de manifestations, d'articles de presse indigns et vengeurs, et mme dans la Drome tout un village devant le tribunal pour dfendre son bon docteur.<br> Si bien que exit CMR et opposabilit des RMO, vacus par le conseil d'Etat, toujours prompt  sermonner les gestionnaires, les Magistrats qui ne grent rien tant gnralement fort habiles pour donner des leons  ceux qui ont les mains dans le cambouis, on dit merci  qui?</p>  <p>Tout le monde connat le triste sort du carnet de sant, victime de l'hroque rsistance syndicalo-mdicale.</p>  <p>Quant au codage, il est  peu prs oprationnel pour les mdicaments. On a donc confirmation que les Franais sont levs aux antibiotiques, et dops ensuite aux somnifres et aux anti dpresseurs, ce qu'on savait dj. Nous voil bien avancs.<br> Pour ce qui concerne le codage des actes et des pathologies, il y a deux petits obstacles  franchir,  peu prs aussi levs que l'Everest : le secret mdical, et l'informatisation.</p>  <p>Cela tant dit, il y a quelque chose de surraliste  voir les syndicats de mdecins et les syndicalistes &quot;de progrs&quot; rclamer  corps et  cri une Matrise &quot;mdicalise&quot;. Car si on veut bien observer sans trop de passion ni trop de draison le tableau, on constate avec intrt que la matrise dite mdicalise est un systme un peu paranoaque et Kafkaien. En effet, le codage permettrait de dire que le docteur Untel, pour telle pathologie, et  l'occasion de tel acte, a prescrit tel mdicament qu'il n'y avait pas lieu de prescrire vu la RMO n. 1243bis troisime alina, et que de surcrot il ne l'a pas inscrit dans le carnet de sant : un rve de technocrate! On ne peut donc raisonnablement tre stupfait d'entendre tant de monde mes rclamer  corps et a cri la matrise mdicalise.</p>  <p>Cot caisse, quel bilan en faire? Mitig sans doute. D'abord, la MMDS est arrive trop tard. Peut-tre aurait elle pu tre utile 10 ou 15 ans avant. Mais compte tenu de l&#146;offre de soins, et de la drive catastrophique des dpenses, c'tait un seau d'eau pour teindre un incendie. </p>  <p>Ensuite, les outils comportent des risques. Le codage, c'est un peu la tentation perptuelle de l'Assurance maladie : faisons des statistiques de plus en plus parfaites, pendant ce temps on vite d'attaquer de front les vrais problmes, qui sont politiques et bien drangeants. Le carnet de sant entrine la possibilit du nomadisme mdical, alors qu'il faudrait donner  un mdecin rfrent la responsabilit de la tenue d'un dossier mdical en rseau. Le dossier de sant du patient est bien mal plac dans sa poche, que ce soit sur un carnet ou sur une puce.</p>  <p>Enfin, si le codage peut tre un extraordinaire outil de sant publique, coupl aux Rmo, c'est alors un outil un peu kafkaien tout de mme, et cela permettra-t-il de matriser les dpenses ou de promouvoir la qualit&nbsp;? Est-ce avec des procdures gendarmo-courtelinesques qu'on rglera les problmes&nbsp;? Il s'agit d'outils qui permettent  la rigueur de lutter contre les abus, ce qui est certes citoyen, mais ce qui n'est nullement une posture de gestion.</p>  <p>Il y a d'ailleurs dans ce qu'on a appel la &quot;gestion du risque&quot; une injonction des dirigeants de caisse qui n'est pas trs honorable. Accepter un systme ou les assurs on la libert absolue de consulter, les mdecins la libert totale de prescrire, et demander aux Dirigeants des caisses de grer le risque, c'est les mettre dans une situation absurde. C'est exactement comme si on disait aux gendarmes de grer les risques de la route en supprimant entirement le code, juste en surveillant les abus. Pourquoi pas,  l'instar des mdecins qui sont individuellement tous persuads d'tre honntes et raisonnables, chaque conducteur se prend pour un conducteur habile et avis. Le seul petit ennui est que la somme de comportements individuels ressentis comme vertueux, fait un rsultat collectif dsastreux, additionnant des accidents sur la route, et des dficits pour l'assurance maladie.</p>  <p>On ne peut donc qu'tre tonn de voir tant de monde prner un retour  la matrise mdicalise, tant donn son caractre technocratique, et vu sa relative inefficacit. <br> Certes, on affirme vouloir l'assortir de sanctions &quot;individuelles&quot;, plus justes que les punitions collectives de la honnie &quot;matrise comptable&quot;. Est-ce un progrs&nbsp;?<br> Mais qu'est ce donc que cette matrise &quot;comptable&quot;, qui fait couler tant d'encre, et dfiler tant de gens?</p>  <p>La technique consiste donc  retenir sur les honoraires des mdecins tout ou partie des dpassement de dpenses. Une autre approche consiste  diminuer la valeur de la lettre cl en cas de drapage des dpenses&nbsp;: c&#146;est ce qu&#146;on appelle les &quot;&nbsp;lettres cls flottantes&nbsp;&quot;, dont a us la Cnamts  l&#146;gard des kinsithrapeutes et de quelques spcialistes  l&#146;t 2000&nbsp;: On a immdiatement assist  un cortge de manifestation. Soulignons tout de mme que l&#146;Assurance maladie n&#146;a fait alors qu&#146;appliquer les textes imposs par Mme la Ministre Martine Aubry, qui lui enjoignaient de tirer les consquences de l&#146;volution des dpenses constate tous les 6 mois, dans le cadre des dpenses dites &quot;&nbsp;dlgues&nbsp;&quot;. L&#146;Etat pour sa part n&#146;a jamais appliqu une telle technique, mais a tent de jouer sur les tarifs, notamment ceux des mdicaments, ou a bloqu des volutions d&#146;honoraires.</p>  <p>La matrise comptable bnficie donc de deux anathmes : premirement elle rationne les soins en imposant une enveloppe limitative sanctionne, deuximement elle &quot;punit&quot; (ce sont les mots pour le dire des syndicats mdicaux) aveuglment les bons comme les mauvais prescripteurs. Les professionnels de sant ont lgamment illustr les ravages supposs du systme en prtendant  leurs malades qu'ils &quot;pourraient&quot; ne plus les soigner  partir du mois d'Octobre ou de Novembre par exemple.</p>  <p>Quel jugement  peu prs raisonnable peut-on porter sur le propos?</p>  <p>Le systme est clairement aveugle (si on peut dire...), et donc certainement injuste. Mais si on l'individualise, on court un risque peut tre plus grave de rationnement individuel : un mdecin qui a objectivement une clientle importante, des patients lourds ou une pidmie de grippe dans son canton, pourrait effectivement tre &quot;individuellement sanctionn&quot;, et donc conduit  rationner ses soins.<br> Cela dit, si on veut bien se mettre autour d'une table et discuter  peu prs courtoisement, on peut essayer de voir si des fois par hasard la sus-dite matrise &quot;comptable&quot;, ne serait pas un peu moins inquitante sous certains aspects, que la matrise dite mdicalise, et que peut-tre mme, elle serait une condition de libert retrouve, dans un cadre contractualis.<br> En effet, mdecin ou pas, nul ne peut prtendre aujourd'hui engager des finances communes sans ne rendre aucun compte  qui que ce soit, sauf  ses pairs, et cela mme si on suppose que le fait de soigner ne doit connatre absolument aucune entrave. Ngocier une enveloppe de prescription avec des mdecins (avec toutes les prcautions thiques possibles), c'est justement pouvoir leur dire :  l'intrieur de cette enveloppe, vous avez enfin une libert totale de prescrire ce que bon vous semble, puisque enveloppe il y a.<br> Une autre alternative peut-tre de proposer, en cas de refus d'une limite financire, un panier de soins opposable, avec obligation de ne prescrire que ce qu'il y a dans ce panier. Dans ce cas ce n'est plus le mdecin qui gre ses prescription, c&#146;est un panier technocratiquement limit. Sans contrainte financire, on retrouve une contrainte comportementale. Mais il y a toujours des contraintes, on a que la libert de les ngocier pour les contractualiser.</p>  <p>La libert absolue n'existe pas, pour aucun acteur social. Laisser croire  des acteurs sociaux qu'ils sont libres de tout faire, de consulter autant de fois qu'ils veulent, qui ils veulent, quand il s'agit d'assurs, et de prescrire tout ce qu'ils veulent quel qu'en soit le prix quand ce sont des mdecins, c'est une croyance socialement mortifre, qui se paye trs cher en CSG et autres RDS, en imprcations rciproques d'un groupe social  l'autre, en dsesprance et en perte de considration de soi.</p>  <p>Mais si les techniques de matrise ne donnent pas satisfaction, que faut-il faire&nbsp;? Sans doute prendre le problme  la source, et non plus  l&#146;arrive. C&#146;est ce qu&#146;on appelle la rgulation. Grer le chaos, suite au prochain numro.</p>  <p align="center">&nbsp;</p>  <p align="center">&nbsp;</p>  <p align="center"><a href="../index.htm">page accueil</a>&nbsp;&nbsp;&nbsp; <a href="sommaire.htm">dossiers</a>&nbsp;&nbsp;&nbsp; <a href="../archives/numero45/sommaire45.htm">sommaire N 45</a></p> </body> </html> 
