<!DOCTYPE HTML PUBLIC "-//W3C//DTD HTML 4.0 Transitional//EN"> <HTML><HEAD><TITLE>ALLOTRANSPLANTATION DE TISSUS COMPOSITES ET CHIRURGIE R&Eacute;PARATRICE - Les premi&egrave;res applications cliniques</TITLE>  <META http-equiv=Content-Type content="text/html; charset=windows-1252"> <META content="MSHTML 5.50.4611.1300" name=GENERATOR></HEAD> <BODY BGCOLOR="#FFFFFF" leftmargin="0" topmargin="0" marginwidth="0" marginheight="0" background="../../sources/jaune.gif">  <table width="760" border="0" cellspacing="0" cellpadding="0" background="/corpusmaitri/header/fond.gif">   <tr>      <td width="118" valign="top"><img src="/corpusmaitri/header/mo.gif" width="118" height="37"></td>     <td valign="top" align="center"><img src="/corpusmaitri/header/titre.gif" width="338" height="47" align="top"></td>     <td width="10">&nbsp;</td>   </tr>   <tr>      <td colspan="3" valign="top"><a href="/"><img src="/corpusmaitri/header/1.gif" width="92" height="30" border="0"></a><img src="/corpusmaitri/header/barre.gif" width="3" height="30"><a href="/corpusmaitri/orthopaedic_vf.shtml"><img src="/corpusmaitri/header/2.gif" width="92" height="30" border="0"></a><img src="/corpusmaitri/header/barre.gif" width="3" height="30"><a href="/corpusmaitri/somrencvf.shtml"><img src="/corpusmaitri/header/3.gif" width="92" height="30" border="0"></a><img src="/corpusmaitri/header/barre.gif" width="3" height="30"><a href="/cgi-local/config.pl"><img src="/corpusmaitri/header/4.gif" width="92" height="30" border="0"></a><img src="/corpusmaitri/header/barre.gif" width="3" height="30"><a href="/corpusmaitri/agenda/congres.php"><img src="/corpusmaitri/header/5.gif" width="92" height="30" border="0"></a><img src="/corpusmaitri/header/barre.gif" width="3" height="30"><a href="/corpusmaitri/liens/lienspecialist.shtml"><img src="/corpusmaitri/header/6.gif" width="92" height="30" border="0"></a><img src="/corpusmaitri/header/barre.gif" width="3" height="30"><a href="/corpusmaitri/submitvf.shtml"><img src="/corpusmaitri/header/7.gif" width="92" height="30" border="0"></a><img src="/corpusmaitri/header/barre.gif" width="3" height="30"><a href="javascript:parent.history.back()"><img src="/corpusmaitri/header/8.gif" width="92" height="30" border="0"></a></td>   </tr> </table> <table width="760" border="0" cellspacing="0" cellpadding="0">   <tr>     <td width="760">        <P ALIGN="CENTER">&nbsp;                             <P ALIGN="CENTER"><font face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif" size="5"><B>ALLOTRANSPLANTATION DE TISSUS COMPOSITES<BR>         ET CHIRURGIE R&Eacute;PARATRICE<BR>         <BR>         Les premi&egrave;res applications cliniques</B></FONT>       <P ALIGN="CENTER"> <font size="3" face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif" color="#003366">Fran&ccedil;ois          PETIT</font>       <P ALIGN="CENTER"> <font size="2" face="Verdana,Arial,Helvetica" color="#ff9900">Plastic          Surgery Research Laboratory, Massachusetts General Hospital<br>         Harvard Medical School, Boston, USA.</font>       <P ALIGN="CENTER"> <font size="2" face="Verdana,Arial,Helvetica" color="#ff9900">Service          de Chirurgie Plastique, H&ocirc;pital Henri-Mondor<br>         Universit&eacute; Paris-XII, Cr&eacute;teil, France.</font>       <P ALIGN="CENTER">&nbsp;       <BLOCKQUOTE>         <P> <FONT SIZE="2" face="Verdana,Arial,Helvetica">Le 23 septembre 1998,            un homme de 48 ans, amput&eacute; de la main droite, a re&ccedil;u une            greffe d'avant-bras pr&eacute;lev&eacute;e chez un homme de 41 ans,            en &eacute;tat de mort enc&eacute;phalique <SUP>[1]</SUP>. La premi&egrave;re            greffe de la main au monde &eacute;tait ainsi r&eacute;alis&eacute;e            &agrave; Lyon, par une &eacute;quipe dirig&eacute;e par J.-M. Dubernard.            L'intervention n'a pas &eacute;t&eacute; consid&eacute;r&eacute;e par            tous comme un progr&egrave;s pour la chirurgie de la main <SUP>[2]</SUP>            mais elle restera, par sa puissance symbolique, une &eacute;tape majeure            de l'histoire de l'Homme, comme l'avaient marqu&eacute;e auparavant            les premi&egrave;res greffes du rein (Murray, 1954) et du c&#156;ur            (Barnard, 1967) <SUP>[3]</SUP>. Le d&eacute;bat sur la personnalit&eacute;            du patient et sur la justification de l'intervention a d&eacute;j&agrave;            eu lieu dans de nombreuses publications et ne sera pas reproduit ici            <SUP>[2, 4-6]</SUP>. Depuis, d'autres greffes de la main ont &eacute;t&eacute;            r&eacute;alis&eacute;es et d'autres r&eacute;gions anatomiques ont &eacute;t&eacute;            transplant&eacute;es qui ont fait entrer r&eacute;solument "l'allotransplantation            de tissus composites" (A.T.C.) - nom g&eacute;n&eacute;rique donn&eacute;            par ses promoteurs - dans le champ de la pratique clinique.</FONT>         <P> <FONT SIZE="2" face="Verdana,Arial,Helvetica">L'A.T.C. n'est pas une nouvelle technique mais une nouvelle pratique chirurgicale, qui emprunte &agrave; la chirurgie r&eacute;paratrice les r&egrave;gles de la reconstruction micro-chirurgicale et &agrave; la chirurgie "d'organes" les r&egrave;gles de la transplantation inter-humaine. Par son ambition (la correction des handicaps physiques), par son objectif (la reconstruction &agrave; l'identique) et par sa technique (le transfert de tissus vascularis&eacute;s), l'A.T.C. est bien la quintessence de la chirurgie reconstructrice. Dans son d&eacute;fi aux lois naturelles, l'allotransplantation de tissus composites introduit pourtant une nouvelle dimension -- immunologique, &eacute;thique et psychologique -- qui perturbe les r&egrave;gles traditionnelles de la reconstruction tissulaire.</FONT>         <P> <FONT SIZE="2" face="Verdana,Arial,Helvetica">Les premi&egrave;res            greffes de la main ont &eacute;t&eacute; consid&eacute;r&eacute;es comme            une chirurgie d'exception en raison des contraintes, des risques et            de l'incertitude sur leur r&eacute;sultat fonctionnel. Dans le m&ecirc;me            temps, la communaut&eacute; m&eacute;dicale a reconnu le formidable            potentiel que pourrait repr&eacute;senter l'A.T.C. pour la chirurgie            de reconstruction tissulaire. La question pos&eacute;e au chirurgien            plasticien n'est d&eacute;j&agrave; plus seulement celle de l'avenir            des premi&egrave;res mains greff&eacute;es, mais celle de la place de            toutes les allogreffes de tissus envisageables dans la pratique de la            chirurgie reconstructrice. Les principales donn&eacute;es scientifiques            sur ce sujet ont &eacute;t&eacute; rassembl&eacute;es ici, qui devraient            permettre &agrave; chacun de construire son propre argumentaire &agrave;            la question, volontairement provocatrice : </FONT><FONT SIZE="2" face="Verdana,Arial,Helvetica">"l'allotransplantation            de tissus composites est-elle l'avenir de la chirurgie reconstructrice            ?"</FONT>         <P>&nbsp;         <P align="center"><FONT COLOR=#CC000C SIZE="2" face="Verdana,Arial,Helvetica">LES            PRINCIPES DE L'ALLOTRANSPLANTATION EN CHIRURGIE R&Eacute;PARATRICE</FONT>          <P> <FONT SIZE="2" face="Verdana,Arial,Helvetica">Au sens le plus large,            la transplantation tissulaire est &agrave; la base de toute la chirurgie            reconstructrice actuelle <SUP>[7]</SUP>. M&ecirc;me si l'actualit&eacute;            a raviv&eacute; le souvenir de saint C&ocirc;me et saint Damien, h&eacute;ros            l&eacute;gendaires qui remplac&egrave;rent la jambe malade d'un vieux            sacristain par une jambe pr&eacute;lev&eacute;e chez un esclave Maure            d&eacute;c&eacute;d&eacute; peu auparavant (figure 1), les reconstructions            nasales par lambeaux ant&eacute;brachiaux d&eacute;crites par Tagliacozzi            au XVI<SUP>&egrave;</SUP> si&egrave;cle sont encore consid&eacute;r&eacute;es            comme les actes fondateurs de la chirurgie reconstructrice moderne.            Celle-ci est bas&eacute;e sur l'utilisation des propres tissus du patient            (dits "autologues") transf&eacute;r&eacute;s sur la perte de substance            &agrave; reconstruire. Cette forme d'autotransplantation tissulaire            s'oppose &agrave; l'allotransplantation tissulaire (anciennement appel&eacute;e            homotransplantation) qui repose sur le transfert d'(allo)greffons provenant            d'un autre individu de la m&ecirc;me esp&egrave;ce (transplantation            inter-humaine). Les diff&eacute;rentes techniques de transplantation            tissulaire peuvent aussi &ecirc;tre distingu&eacute;es en fonction du            site sur lequel les tissus sont transf&eacute;r&eacute;s : le transfert            est orthotopique lorsque le greffon est transf&eacute;r&eacute; sur            un site anatomique identique, tandis qu'il est h&eacute;t&eacute;rotopique            lorsque les sites donneur et receveur sont anatomiquement diff&eacute;rents.            Une reconstruction par tissus autologues est ainsi, n&eacute;cessairement,            h&eacute;t&eacute;rotopique.</FONT>         <P align="center"><img src="st-damien.jpg" width="314" height="205"><br>           <font size="1" face="Verdana,Arial,Helvetica">Figure 1. Saint C&ocirc;me            et saint Damien greffent &agrave; un sacristain<br>           la jambe pr&eacute;lev&eacute;e sur le cadavre d'un Maure.<br>           (Fra Angelico - Mus&eacute;e San Marco, Florence)</font><font size="1" face="Verdana,Arial,Helvetica">            </font>         <P> <FONT SIZE="2" face="Verdana,Arial,Helvetica">Il y a 35 ans, la ma&icirc;trise            de la microchirurgie avait ouvert le champ de la replantation des tissus            amput&eacute;s et de la reconstruction par transfert de lambeaux libres            autologues <SUP>[8]</SUP>. Aujourd'hui, la d&eacute;couverte de nouveaux            agents immunosuppresseurs permet d'&eacute;tendre cette pratique au            transfert de tissus entre des sujets sans lien de parent&eacute;. D'un            point de vue chirurgical, le pr&eacute;l&egrave;vement de tissus chez            un sujet donneur en &eacute;tat de mort enc&eacute;phalique offre plusieurs            avantages qui affranchissent le chirurgien des principales contraintes            de la reconstruction traditionnelle. Avant tout, l'allotransplantation            tissulaire satisfait &agrave; l'objectif supr&ecirc;me de toute reconstruction            tissulaire : la reconstruction "&agrave; l'identique", ... o&ugrave;            le pouce serait reconstruit par un pouce et non par un orteil. La rigueur            s&eacute;mantique sugg&egrave;re d'ailleurs que l'on qualifie cette            activit&eacute; de chirurgie de remplacement tissulaire plut&ocirc;t            que de reconstruction tissulaire. L'autre avantage majeur des allogreffes            est l'absence de morbidit&eacute; li&eacute;e au pr&eacute;l&egrave;vement            tissulaire au site donneur, qui lib&egrave;re le chirurgien du dilemme            de la destruction de tissus sains, contrepartie de toute reconstruction            par tissus autologues. L'allotransplantation de tissus vascularis&eacute;s            agit sur les deux param&egrave;tres de l'&eacute;quation fondamentale            de toute reconstruction tissulaire : l'am&eacute;lioration du r&eacute;sultat            et la r&eacute;duction des morbidit&eacute;s li&eacute;es au pr&eacute;l&egrave;vement            tissulaire au site donneur. Elle place ainsi le chirurgien reconstructeur            dans les conditions techniques optimales pour obtenir le meilleur r&eacute;sultat            physique, fonctionnel, esth&eacute;tique et psychologique d'une reconstruction            tissulaire. M&ecirc;me compar&eacute;e &agrave; la replantation de tissus            amput&eacute;s, l'allotransplantation pr&eacute;sente aussi des avantages            th&eacute;oriques qui permettraient d'obtenir un meilleur r&eacute;sultat            fonctionnel et esth&eacute;tique (tableau I). Cette comparaison r&eacute;duite            &agrave; l'aspect chirurgical ou "technique" de l'intervention ne tient            pas compte d'</FONT><FONT SIZE="2" face="Verdana,Arial,Helvetica">une            contrainte majeure, sp&eacute;cifique de la transplantation inter-humaine            : le recours &agrave; un traitement immunosuppresseur d&eacute;finitif            dont certains effets secondaires limitent actuellement le d&eacute;veloppement            de cette pratique</FONT><FONT SIZE="2" face="Verdana,Arial,Helvetica">.</FONT>         <P>&nbsp;         <p align="CENTER"><font size="2" face="Verdana,Arial,Helvetica"><i>Tableau            I</i></font>         <table width="750" border="1" cellspacing="0" cellpadding="2" bgcolor="#006699" bordercolor="#000000">           <tr align="center">              <td colspan="4"><font size="2" face="Verdana,Arial,Helvetica" color="#FFFFFF"><b>Comparaison                des conditions techniques pour la replantation ou la reconstruction                d'un membre amput&eacute;.</b></font></td>           </tr>           <tr>              <td>&nbsp;</td>             <td align="center" width="28%"><font size="2" face="Verdana,Arial,Helvetica" color="#FFFFFF">AUTO-REPLANTATION</font></td>             <td align="center" width="28%"><font size="2" face="Verdana,Arial,Helvetica" color="#FFFFFF">AUTO-RECONSTRUCTION</font></td>             <td align="center" width="28%"><font size="2" face="Verdana,Arial,Helvetica" color="#FFFFFF">ALLO-RECONSTRUCTION</font></td>           </tr>           <tr>              <td valign="top"><b><font size="2" face="Verdana,Arial,Helvetica" color="#FFFFFF">Contexte</font></b></td>             <td valign="top" align="center" width="28%"><font size="2" face="Verdana,Arial,Helvetica" color="#FFFFFF">urgence                chirurgicale<br>               <br>               amputation accidentelle du greffon<br>               <br>               isch&eacute;mie chaude du greffon<br>               <br>               niveau de replantation fixe </font></td>             <td valign="top" align="center" width="28%"><font size="2" face="Verdana,Arial,Helvetica" color="#FFFFFF">intervention                planifi&eacute;e<br>               <br>               -<br>               <br>               -<br>               <br>               - </font></td>             <td valign="top" align="center" width="28%"><font size="2" face="Verdana,Arial,Helvetica" color="#FFFFFF">intervention                planifi&eacute;e<br>               <br>               pr&eacute;l&egrave;vement chirurgical du greffon<br>               <br>               isch&eacute;mie froide du greffon<br>               <br>               choix du niveau de replantation </font></td>           </tr>           <tr>              <td valign="top"><b><font size="2" face="Verdana,Arial,Helvetica" color="#FFFFFF">Intervention</font></b></td>             <td align="center" width="28%"><font size="2" face="Verdana,Arial,Helvetica" color="#FFFFFF">parage                + replantation</font><font color="#FFFFFF"><br>               <br>               -<br>               <br>               <font size="2" face="Verdana,Arial,Helvetica">transfert orthotopique</font></font></td>             <td align="center" width="28%"><font size="2" face="Verdana,Arial,Helvetica" color="#FFFFFF">pr&eacute;l&egrave;vement                + modelage + implantation</font><font color="#FFFFFF"><br>               <br>               <font size="2" face="Verdana,Arial,Helvetica">morbidit&eacute; au                site donneur<br>               <br>               transfert h&eacute;t&eacute;rotopique </font></font></td>             <td align="center" width="28%"><font size="2" face="Verdana,Arial,Helvetica" color="#FFFFFF">transplantation</font><font color="#FFFFFF"><br>               <br>               -<br>               <br>               <font size="2" face="Verdana,Arial,Helvetica">transfert orthotopique</font></font>              </td>           </tr>           <tr>              <td valign="top"><b><font size="2" face="Verdana,Arial,Helvetica" color="#FFFFFF">R&eacute;sultat</font></b></td>             <td align="center" width="28%"><font size="2" face="Verdana,Arial,Helvetica" color="#FFFFFF">imm&eacute;diat</font><font color="#FFFFFF"><br>               <br>               <font size="2" face="Verdana,Arial,Helvetica">r&eacute;g&eacute;n&eacute;ration                nerveuse<br>               <br>               aspect pr&eacute;-&eacute;xistant </font></font></td>             <td align="center" width="28%"><font size="2" face="Verdana,Arial,Helvetica" color="#FFFFFF">apr&egrave;s                retouches chirurgicales</font><font color="#FFFFFF"><br>               <br>               <font size="2" face="Verdana,Arial,Helvetica">mauvaise r&eacute;innervation<br>               <br>               aspect inesth&eacute;tique </font></font></td>             <td align="center" width="28%"><font size="2" face="Verdana,Arial,Helvetica" color="#FFFFFF">imm&eacute;diat<br>               <br>               r&eacute;g&eacute;n&eacute;ration nerveuse<br>               <br>               aspect naturel </font></td>           </tr>         </table>         <p><FONT SIZE="2" face="Verdana,Arial,Helvetica">La transplantation de            tissus composites vascularis&eacute;s suit les r&egrave;gles de la transplantation            d'organes : pr&eacute;l&egrave;vement chez un sujet donneur en &eacute;tat            de mort c&eacute;r&eacute;brale, incompatibilit&eacute; immunitaire            entre donneur et receveur, traitement immunosuppresseur "&agrave; vie"            du receveur. Entre inefficacit&eacute; et toxicit&eacute;, le traitement            immunosuppresseur a toujours &eacute;t&eacute; le facteur limitant de            la transplantation d'organes. Introduite en 1982, la ciclosporine a            consid&eacute;rablement am&eacute;lior&eacute; le taux de survie des            malades par son efficacit&eacute; sur la pr&eacute;vention du rejet            du greffon et son absence de toxicit&eacute; m&eacute;dullaire. D'autres            agents immunosuppresseurs introduits ces derni&egrave;res ann&eacute;es            (tacrolimus , mycoph&eacute;nolate mof&eacute;til, anticorps monoclonaux,            immunoglobulines antilymphocytaires, ...) ont &eacute;largi l'&eacute;ventail            th&eacute;rapeutique disponible en transplantation d'organes, pour faire            face &agrave; presque toutes les situations de rejet et pour limiter            les effets toxiques propres &agrave; chaque mol&eacute;cule. La transplantation            tissulaire a b&eacute;n&eacute;fici&eacute; de ces progr&egrave;s de            l'immunosuppression mais les sp&eacute;cificit&eacute;s immunologiques            des tissus composites ont retard&eacute; la mise au point d'un protocole            efficace et non toxique <SUP>[9]</SUP>. Contrairement aux organes transplant&eacute;s,            les greffons de tissus composites - dont la main ou le membre complet            est le mod&egrave;le le plus &eacute;labor&eacute; - sont histologiquement            h&eacute;t&eacute;rog&egrave;nes et sont constitu&eacute;s de tissus            qui expriment diff&eacute;rents degr&eacute;s d'antig&eacute;nicit&eacute;,            y compris les plus &eacute;lev&eacute;s de l'organisme (la peau et le            muscle). Ils contiennent aussi des &eacute;l&eacute;ments immunocomp&eacute;tents            (moelle osseuse et ganglions lymphatiques) potentiellement acteurs de            la r&eacute;action immunitaire <SUP>[10]</SUP>. Depuis 1990, de nombreuses            &eacute;tudes avaient &eacute;t&eacute; men&eacute;es chez l'animal            et, en 1997, l'&eacute;quipe de Louisville (&Eacute;tats-Unis) a montr&eacute;            qu'une trith&eacute;rapie immunosuppressive associant tacrolimus, mycoph&eacute;nolate            mof&eacute;til, prednisone, pouvait pr&eacute;venir le rejet d'un greffon            de membre complet, sans toxicit&eacute; majeure, dans un mod&egrave;le            animal pr&eacute;-clinique (porc adulte) <SUP>[11]</SUP>. C'est sur            ces bases scientifiques et avec l'exp&eacute;rience apport&eacute;e            par les (auto)replantations de membres chez l'homme depuis plus de 30            ans, que les sp&eacute;cialistes de l'allotransplantation tissulaire            r&eacute;unis &agrave; Louisville en 1997 ont recommand&eacute; l'application            de ces protocoles immunosuppresseurs pour la r&eacute;alisation des            premi&egrave;res greffes de main chez l'homme <SUP>[12]</SUP>. La complexit&eacute;            du syst&egrave;me immunitaire humain pouvait toujours faire craindre            le rejet du greffon, la toxicit&eacute; du traitement immunosuppresseur            et une r&eacute;action du greffon contre l'h&ocirc;te (Graft Versus            Host, ou G.V.H.), mais les premi&egrave;res greffes de mains r&eacute;alis&eacute;es            chez l'homme &agrave; partir de 1998 ont prouv&eacute; que l'obstacle            immunologique pouvait &ecirc;tre surmont&eacute; sans difficult&eacute;            majeure et que le greffon &eacute;tait l'objet d'une consolidation osseuse            et d'une cicatrisation tissulaire comparables &agrave; celles des propres            tissus du receveur. L'amputation de la premi&egrave;re allogreffe de            main en f&eacute;vrier 2001, apr&egrave;s une longue p&eacute;riode            d'errance m&eacute;diatique du patient, est venue rappeler que le rejet            sanctionne tout manquement au traitement immunosuppresseur, m&ecirc;me            2 ans et 4 mois apr&egrave;s l'intervention.</FONT>         <p>&nbsp;         <P ALIGN="CENTER"> <FONT COLOR=#CC000C SIZE="2" face="Verdana,Arial,Helvetica">LES            PREMIERES APPLICATIONS CHEZ L'HOMME</FONT>         <P ALIGN="left"><FONT SIZE="2" face="Verdana,Arial,Helvetica">En 1988            et 1989, soit dix ans avant les r&eacute;centes greffes de la main,            une &eacute;quipe fran&ccedil;aise dirig&eacute;e par J.-C. Guimberteau            avait r&eacute;alis&eacute; 2 allotransplantations d'appareils fl&eacute;chisseurs            digitaux pr&eacute;lev&eacute;s chez un donneur vivant non apparent&eacute;            (dont l'auriculaire devait &ecirc;tre amput&eacute;) et chez un donneur            en &eacute;tat de mort enc&eacute;phalique. Les greffons ont &eacute;t&eacute;            revascularis&eacute;s par les vaisseaux ulnaires des receveurs <SUP>[13]</SUP>.            Par le pass&eacute;, des allogreffes non vascularis&eacute;es de tendon            frais ou congel&eacute; avaient d&eacute;j&agrave; &eacute;t&eacute;            r&eacute;alis&eacute;es mais les r&eacute;sultats fonctionnels de ces            allogreffes &eacute;taient rest&eacute;s d&eacute;cevants en raison            de la faible viabilit&eacute; des greffons et de la d&eacute;sorganisation            du syst&egrave;me fl&eacute;chisseur. L'objectif des auteurs &eacute;tait            d'am&eacute;liorer ces r&eacute;sultats par le transfert d'un appareil            fl&eacute;chisseur complet (le tendon avec ses poulies et ses gaines)            dont la viabilit&eacute; devait &ecirc;tre pr&eacute;serv&eacute;e par            la revascularisation imm&eacute;diate d'un p&eacute;dicule anatomique.            Il s'agissait ainsi d'un v&eacute;ritable greffon de tissus composites            vascularis&eacute;s dont le rejet devait &ecirc;tre pr&eacute;venu par            un traitement immunosuppresseur, malgr&eacute; la faible antig&eacute;nicit&eacute;            du tissu tendineux. Un traitement par ciclosporine a &eacute;t&eacute;            prescrit &agrave; une dose non toxique de 7 mg/j, pour une dur&eacute;e            limit&eacute;e &agrave; 6 mois. Les greffons ont &eacute;t&eacute; accept&eacute;s            sans rejet par les 2 receveurs, les anastomoses sont rest&eacute;es            perm&eacute;ables et la mobilit&eacute; active de ces 2 doigts, nulle            avant l'intervention, a retrouv&eacute; une amplitude satisfaisante.</FONT>          <P> <FONT SIZE="2" face="Verdana,Arial,Helvetica">En 1994, une &eacute;quipe            allemande dirig&eacute;e par G. Hofmann et M. Kirschner a d&eacute;but&eacute;            un programme d'</FONT><FONT SIZE="2" face="Verdana,Arial,Helvetica">allotransplantations            de tissu osseux vascularis&eacute;</FONT><FONT SIZE="2" face="Verdana,Arial,Helvetica">            pour des s&eacute;quelles de chondrosarcome ou d'ost&eacute;omy&eacute;lite            du membre inf&eacute;rieur <SUP>[14, 15]</SUP>. Sur le mod&egrave;le            de la premi&egrave;re allogreffe de diaphyse f&eacute;morale vascularis&eacute;e            r&eacute;alis&eacute;e par P. Chiron en 1990 <SUP>[16]</SUP>, 3 patients            ont re&ccedil;u une diaphyse f&eacute;morale et 5 patients ont re&ccedil;u            une articulation compl&egrave;te de genou avec l'appareil extenseur.            Les greffons ont &eacute;t&eacute; pr&eacute;lev&eacute;s sur des patients            en &eacute;tat de mort enc&eacute;phalique, adapt&eacute;s &agrave;            la taille de la perte de substance osseuse et transf&eacute;r&eacute;s            aux patients receveurs. Les greffons ont &eacute;t&eacute; imm&eacute;diatement            revascularis&eacute;s par l'anastomose de leur p&eacute;dicule sur les            vaisseaux f&eacute;moraux <SUP>[17]</SUP>, puis ost&eacute;osynth&eacute;s&eacute;s            au f&eacute;mur et au tibia par un enclouage centrom&eacute;dullaire.            Le traitement immunosuppresseur a d&eacute;but&eacute; par l'association            ciclosporine, azathioprine, globulines anti-thymocytes et m&eacute;thylprednisolone            pour les 3 premiers jours, il a ensuite &eacute;t&eacute; r&eacute;duit            &agrave; une bith&eacute;rapie associant ciclosporine et azathioprine.            Apr&egrave;s 6 mois, l'azathioprine a &eacute;t&eacute; arr&ecirc;t&eacute;            et seule la ciclosporine a &eacute;t&eacute; maintenue jusqu'&agrave;            la consolidation osseuse compl&egrave;te des deux ost&eacute;otomies.            Le dernier bilan clinique publi&eacute;, apr&egrave;s un recul de 2            &agrave; 5 ans, rapporte que 4 patients ont obtenu une bonne int&eacute;gration            de leur greffon osseux et ont r&eacute;cup&eacute;r&eacute; une mobilit&eacute;            satisfaisante de leur membre avec une articulation du genou fonctionnelle            <SUP>[18, 19]</SUP>. Cependant, 1 allogreffe de femur (sur 3) et 3 allogreffes            de genou (sur 5) ont &eacute;t&eacute; compliqu&eacute;es d'infection,            &ocirc;t&eacute;es et remplac&eacute;es par une autogreffe osseuse ou            par une proth&egrave;se totale de genou. Ces complications ont &eacute;t&eacute;            attribu&eacute;es &agrave; une association immunosuppressive non optimale            et &agrave; une mauvaise adaptation du traitement immunosuppresseur,            rendue difficile par l'absence d'indice fiable du rejet immunologique.</FONT>         <p align="CENTER"><font size="2" face="Verdana,Arial,Helvetica"><i>Tableau            II</i></font>         <table align="center" width="700" cellpadding="2" cellspacing="0" border="1" bordercolor="#000000" bgcolor="#006699">           <tr align="center">              <td colspan="5"><font size="2" face="Verdana,Arial,Helvetica" color="#FFFFFF"><b>Exp&eacute;rience                mondiale en transplantation de la main.</b></font> </td>           </tr>           <tr align="center">              <td><b><font size="2" face="Verdana,Arial,Helvetica" color="#FFFFFF">DATE                </font></b></td>             <td colspan="3"><b><font size="2" face="Verdana,Arial,Helvetica" color="#FFFFFF">EQUIPE                CHIRURGICALE</font></b></td>             <td ><b><font size="2" face="Verdana,Arial,Helvetica" color="#FFFFFF">RECUL                POSTOPERATOIRE</font></b></td>           </tr>           <tr align="CENTER">              <td><font size="2" face="Verdana,Arial,Helvetica" color="#FFFFFF">Septembre                1998</font></td>             <td align="RIGHT"><font size="2" face="Verdana,Arial,Helvetica" color="#FFFFFF">Lyon                (France)</font></td>             <td align="LEFT"><font size="2" face="Verdana,Arial,Helvetica" color="#FFFFFF">Dubernard</font></td>             <td><font size="2" face="Verdana,Arial,Helvetica" color="#FFFFFF">Unilat&eacute;rale</font></td>             <td><font size="2" face="Verdana,Arial,Helvetica" color="#FFFFFF">amput&eacute;                (2 ans et 4 mois)</font></td>           </tr>           <tr align="CENTER">              <td><font size="2" face="Verdana,Arial,Helvetica" color="#FFFFFF">Janvier                1999</font></td>             <td align="RIGHT"><font size="2" face="Verdana,Arial,Helvetica" color="#FFFFFF">Louisville                (USA)</font></td>             <td align="LEFT"><font size="2" face="Verdana,Arial,Helvetica" color="#FFFFFF">Breidenbach</font></td>             <td><font size="2" face="Verdana,Arial,Helvetica" color="#FFFFFF">Unilat&eacute;rale</font></td>             <td><font size="2" face="Verdana,Arial,Helvetica" color="#FFFFFF">2                ans et 6 mois</font></td>           </tr>           <tr align="CENTER">              <td><font size="2" face="Verdana,Arial,Helvetica" color="#FFFFFF">Septembre                1999</font></td>             <td align="RIGHT"><font size="2" face="Verdana,Arial,Helvetica" color="#FFFFFF">Guangzhou                (Chine)</font></td>             <td align="LEFT"><font size="2" face="Verdana,Arial,Helvetica" color="#FFFFFF">Pei</font></td>             <td><font size="2" face="Verdana,Arial,Helvetica" color="#FFFFFF">2                Unilat&eacute;rales</font></td>             <td ><font size="2" face="Verdana,Arial,Helvetica" color="#FFFFFF">1                an et 10 mois</font></td>           </tr>           <tr align="CENTER">              <td><font size="2" face="Verdana,Arial,Helvetica" color="#FFFFFF">Janvier                2000</font></td>             <td align="RIGHT"><font size="2" face="Verdana,Arial,Helvetica" color="#FFFFFF">Lyon                (France)</font></td>             <td align="LEFT"><font size="2" face="Verdana,Arial,Helvetica" color="#FFFFFF">Dubernard</font></td>             <td><font size="2" face="Verdana,Arial,Helvetica" color="#FFFFFF">Bilat&eacute;rale</font></td>             <td><font size="2" face="Verdana,Arial,Helvetica" color="#FFFFFF">1                an et 6 mois</font></td>           </tr>           <tr align="CENTER">              <td><font size="2" face="Verdana,Arial,Helvetica" color="#FFFFFF">Mars                2000</font></td>             <td align="RIGHT"><font size="2" face="Verdana,Arial,Helvetica" color="#FFFFFF">Innsbr&uuml;ck                (Autriche)</font></td>             <td align="LEFT"><font size="2" face="Verdana,Arial,Helvetica" color="#FFFFFF">Pazzi</font></td>             <td><font size="2" face="Verdana,Arial,Helvetica" color="#FFFFFF">Bilat&eacute;rale</font></td>             <td><font size="2" face="Verdana,Arial,Helvetica" color="#FFFFFF">1                an et 4 mois</font></td>           </tr>           <tr align="CENTER">              <td><font size="2" face="Verdana,Arial,Helvetica" color="#FFFFFF">Mai                2000</font></td>             <td align="RIGHT"><font size="2" face="Verdana,Arial,Helvetica" color="#FFFFFF">Kuala-Lumpur                (Malaysie)</font></td>             <td align="LEFT"><font size="2" face="Verdana,Arial,Helvetica" color="#FFFFFF">?</font></td>             <td><font size="2" face="Verdana,Arial,Helvetica" color="#FFFFFF">Unilat&eacute;rale</font></td>             <td ><font size="2" face="Verdana,Arial,Helvetica" color="#FFFFFF">1                an et 2 mois</font></td>           </tr>           <tr align="CENTER">              <td><font size="2" face="Verdana,Arial,Helvetica" color="#FFFFFF">Ao&ucirc;t                2000</font></td>             <td><font size="2" face="Verdana,Arial,Helvetica" color="#FFFFFF">Monza                (Italie) </font></td>             <td align="LEFT"><font size="2" face="Verdana,Arial,Helvetica" color="#FFFFFF">Lanzetta</font></td>             <td><font size="2" face="Verdana,Arial,Helvetica" color="#FFFFFF">Unilat&eacute;rale</font></td>             <td><font size="2" face="Verdana,Arial,Helvetica" color="#FFFFFF">1                an</font></td>           </tr>           <tr align="CENTER">              <td><font size="2" face="Verdana,Arial,Helvetica" color="#FFFFFF">Octobre                2000</font></td>             <td align="RIGHT"><font size="2" face="Verdana,Arial,Helvetica" color="#FFFFFF">Guangzhou                (Chine)</font></td>             <td align="LEFT"><font size="2" face="Verdana,Arial,Helvetica" color="#FFFFFF">Pei</font></td>             <td><font size="2" face="Verdana,Arial,Helvetica" color="#FFFFFF">Bilat&eacute;rale</font></td>             <td><font size="2" face="Verdana,Arial,Helvetica" color="#FFFFFF">9                mois</font></td>           </tr>           <tr align="CENTER">              <td><font size="2" face="Verdana,Arial,Helvetica" color="#FFFFFF">Janvier                2001</font></td>             <td align="RIGHT"><font size="2" face="Verdana,Arial,Helvetica" color="#FFFFFF">Harping                (Chine)</font></td>             <td align="LEFT"><font size="2" face="Verdana,Arial,Helvetica" color="#FFFFFF">?</font></td>             <td><font size="2" face="Verdana,Arial,Helvetica" color="#FFFFFF">Bilat&eacute;rale</font></td>             <td><font size="2" face="Verdana,Arial,Helvetica" color="#FFFFFF">6                mois</font></td>           </tr>           <tr align="CENTER">              <td><font size="2" face="Verdana,Arial,Helvetica" color="#FFFFFF">F&eacute;vrier                2001</font></td>             <td align="RIGHT"><font size="2" face="Verdana,Arial,Helvetica" color="#FFFFFF">Louisville                (USA)</font></td>             <td align="LEFT"><font size="2" face="Verdana,Arial,Helvetica" color="#FFFFFF">Breidenbach</font></td>             <td><font size="2" face="Verdana,Arial,Helvetica" color="#FFFFFF">Unilat&eacute;rale</font></td>             <td><font size="2" face="Verdana,Arial,Helvetica" color="#FFFFFF">5                mois</font></td>           </tr>           <tr align="CENTER">              <td colspan="5"><font size="2" face="Verdana,Arial,Helvetica" color="#FFFFFF">Les                r&eacute;sultats fonctionnels pour les 4 premiers patients (en gras)                ont &eacute;t&eacute; &eacute;valu&eacute;s et compar&eacute;s en                mai 2000, et publi&eacute;s dans la revue microsurgery <sup>[22]</sup>.</font>              </td>           </tr>         </table>         <p><FONT SIZE="2" face="Verdana,Arial,Helvetica">Depuis septembre 1998,            </FONT><FONT SIZE="2" face="Verdana,Arial,Helvetica">11 allotransplantations            de mains</FONT><FONT SIZE="2" face="Verdana,Arial,Helvetica"> ont &eacute;t&eacute;            r&eacute;alis&eacute;es dans le monde, parmi lesquelles 4 greffes bilat&eacute;rales            (tableau II) <SUP>[1, 20, 21]</SUP>. Les observations et les r&eacute;sultats            des 4 premi&egrave;res greffes unilat&eacute;rales - pour lesquelles            un recul minimal de 8 &agrave; 20 mois &eacute;tait disponible - ont            &eacute;t&eacute; rassembl&eacute;s et &eacute;valu&eacute;s au cours            du 2<SUP>&egrave;</SUP> Symposium International sur l'allotransplantation            de tissus composites (Louisville, USA, mai 2000), et publi&eacute;s            dans la revue Microsurgery <SUP>[22]</SUP>. La comparaison de ces 4            cas pr&eacute;cise les conditions de r&eacute;alisation de ces interventions            par 3 &eacute;quipes diff&eacute;rentes et apporte une premi&egrave;re            r&eacute;ponse aux interrogations sur le r&eacute;sultat fonctionnel            de ces greffes. Les greffons ont &eacute;t&eacute; pr&eacute;lev&eacute;s            assez haut (au-dessus du coude) sur les 4 sujets donneurs et pr&eacute;serv&eacute;s            &agrave; 4&#176;C pendant 6 &agrave; 12 heures (dur&eacute;e d'isch&eacute;mie            <BR>           froide) apr&egrave;s la perfusion de l'art&egrave;re brachiale avec            le liquide de conservation habituel des greffes d'organes (solution            de l'Universit&eacute; du Wisconsin, UW). Les extr&eacute;mit&eacute;s            distales des moignons des patients receveurs ont &eacute;t&eacute; r&eacute;s&eacute;qu&eacute;es            jusqu'&agrave; l'identification des structures anatomiques en zone saine.            Les 2 os des greffons ont &eacute;t&eacute; raccourcis et ost&eacute;osynth&eacute;s&eacute;s            avant les anastomoses vasculaires, tendineuses puis nerveuses. La ligne            d'anastomose nerveuse a &eacute;t&eacute; maintenue volontairement distale            (de 21 cm &agrave; 1 cm en amont du pli du poignet) pour r&eacute;duire            la dur&eacute;e de la r&eacute;g&eacute;n&eacute;ration nerveuse. Une            autogreffe de peau (Lyon, Louisville) et une autogreffe de tendon pr&eacute;lev&eacute;e            au pied (Louisville) ont parfois &eacute;t&eacute; n&eacute;cessaires.            Les 4 patients ont re&ccedil;u un traitement immunosuppresseur d'induction            pendant les 7 &agrave; 10 premiers jours, suivi d'un traitement d'entretien            avec une association immunosuppressive identique : tacrolimus, mycoph&eacute;nolate            mof&eacute;til, prednisone. Les patients op&eacute;r&eacute;s &agrave;            Lyon et &agrave; Louisville ont subi plusieurs &eacute;pisodes de rejet            mod&eacute;r&eacute; plusieurs mois apr&egrave;s l'intervention, diagnostiqu&eacute;s            par l'observation d'un &eacute;ryth&egrave;me sur la main greff&eacute;e            et confirm&eacute; par des biopsies cutan&eacute;es. Le rejet a &eacute;t&eacute;            ma&icirc;tris&eacute; dans tous les cas par des doses &eacute;lev&eacute;es            de prednisone par voie orale et par des applications locales de tacrolimus            (pommade). Les 2 patients op&eacute;res en Chine n'ont subi aucun &eacute;pisode            de rejet pendant cette p&eacute;riode initiale de 8 mois, en raison            peut-&ecirc;tre d'une meilleure compatibilit&eacute; immunitaire entre            donneurs et receveurs (3 diff&eacute;rences HLA, contre 6 &agrave; Lyon            et &agrave; Louisville), de l'irradiation ou de la destruction m&eacute;canique            de la moelle osseuse contenue dans la diaphyse des 2 os du greffon,            ou d'un dosage plus &eacute;lev&eacute; des st&eacute;ro&iuml;des en            traitement d'entretien. La r&eacute;cup&eacute;ration fonctionnelle            des 4 premi&egrave;res mains greff&eacute;es a &eacute;t&eacute; &eacute;valu&eacute;e            en mai 2000. Elle a &eacute;t&eacute; jug&eacute;e "moyenne" (Louisville,            Guangzhou 1) et "bonne" (Guangzhou 2) par le test de Carroll, qui appr&eacute;cie            les capacit&eacute;s fonctionnelles globales de la main dans les gestes            de la vie quotidienne (tableau III) <SUP>[23, 24]</SUP>. Le patient            greff&eacute; &agrave; Lyon ne s'est pas soumis au test de Carroll mais            il semblait pr&eacute;senter une faible r&eacute;cup&eacute;ration fonctionnelle.            La r&eacute;g&eacute;n&eacute;ration nerveuse, facteur-cl&eacute; de            la r&eacute;cup&eacute;ration fonctionnelle, a &eacute;t&eacute; &eacute;valu&eacute;e            par le test de Tinel et jug&eacute;e extr&ecirc;mement rapide dans les            premiers mois pour les 4 patients <SUP>[25]</SUP>. Cette observation            a &eacute;t&eacute; attribu&eacute;e &agrave; l'effet favorable du tacrolimus            sur la r&eacute;g&eacute;n&eacute;ration axonale, un ph&eacute;nom&egrave;ne            qui avait d&eacute;j&agrave; &eacute;t&eacute; observ&eacute; chez l'animal            et chez l'homme <SUP>[26-29]</SUP>. Cette r&eacute;g&eacute;n&eacute;ration            nerveuse n'a cependant pas &eacute;t&eacute; associ&eacute;e &agrave;            une r&eacute;innervation rapide des muscles intrins&egrave;ques ni &agrave;            une sensibilit&eacute; distale satisfaisante au test de Semmes-Weinstein.            Alors que le patient greff&eacute; &agrave; Lyon a abandonn&eacute;            la kin&eacute;sith&eacute;rapie, les &eacute;quipes chirurgicales de            Louisville et de Guangzhou esp&egrave;rent encore am&eacute;liorer le            r&eacute;sultat fonctionnel de leurs allogreffes avec un programme de            r&eacute;&eacute;ducation fonctionnelle prolong&eacute; au del&agrave;            de 2 ans apr&egrave;s l'intervention <SUP>[30]</SUP>. Quoique trop pr&eacute;coces            et trop restreints, ces r&eacute;sultats fonctionnels des premi&egrave;res            greffes de mains sont encourageants. Ils ne doivent cependant pas faire            oublier les cons&eacute;quences du traitement immunosuppresseur. Parmi            les 4 premiers patients greff&eacute;s, pendant les 8 &agrave; 15 premiers            mois postop&eacute;ratoires, sont apparues les complications suivantes            : diab&egrave;te insulino-d&eacute;pendant (Lyon), syndr&ocirc;me de            Cushing (Guangzhou 1), colite &agrave; CMV (Louisville), infection cutan&eacute;e            herp&eacute;tique (Lyon) et mycoses cutan&eacute;es r&eacute;cidivantes            (Louisville, Guangzhou 1). Toutes ces complications ont &eacute;t&eacute;            trait&eacute;es ou supprim&eacute;es par la diminution du traitement            immunosuppresseur, mais leur r&eacute;currence et leurs cons&eacute;quences            propres ont pu d&eacute;grader la qualit&eacute; de vie postop&eacute;ratoire.            Le 2 f&eacute;vrier 2001, la premi&egrave;re main greff&eacute;e &agrave;            Lyon a &eacute;t&eacute; amput&eacute;e <SUP>[31]</SUP>. Le patient            n'avait jamais suivi rigoureusement son traitement ni la r&eacute;&eacute;ducation.            Il avait mal support&eacute; son diab&egrave;te et la faible r&eacute;cup&eacute;ration            fonctionnelle le d&eacute;courageait. Deux ans apr&egrave;s l'intervention,            le patient avait d&eacute;finitivement arr&ecirc;t&eacute; son traitement            immunosuppresseur ; la greffe avait finalement &eacute;t&eacute; rejet&eacute;e            en quelques semaines. Il a retrouv&eacute; aujourd'hui son &eacute;tat            ant&eacute;rieur et ne suit plus aucun traitement. Les 7 autres patients            greff&eacute;s d'une ou des 2 mains dans le monde vivent toujours avec            leur greffe, suivent r&eacute;guli&egrave;rement leur traitement immunosuppresseur            et leur r&eacute;&eacute;ducation.</FONT>         <p align="CENTER"><font size="2" face="Verdana,Arial,Helvetica"><i>Tableau            III</i><br>           </font>         <table width="600" border="1" cellspacing="0" cellpadding="2" align="center" bordercolor="#000000" bgcolor="#006699">           <tr align="center">              <td colspan="3"><font size="2" face="Verdana,Arial,Helvetica" color="#FFFFFF"><b>R&eacute;sultats                du test de Carroll, qui sert &agrave; l'&eacute;valuation <br>               des capacit&eacute;s fonctionnelles de la main dans les gestes <br>               de la vie quotidienne (d'apr&egrave;s Russell <sup>[24]</sup>).</b></font>              </td>           </tr>           <tr align="center">              <td width="33%"><font color="#FFFFFF">85</font></td>             <td width="34%"><font size="2" face="Verdana,Arial,Helvetica" color="#FFFFFF">Excellent</font></td>             <td width="33%"><font color="#FFFFFF">99</font></td>           </tr>           <tr align="center">              <td width="33%"><font color="#FFFFFF">75</font></td>             <td width="34%"><font size="2" face="Verdana,Arial,Helvetica" color="#FFFFFF">Bon</font></td>             <td width="33%"><font color="#FFFFFF">84</font></td>           </tr>           <tr align="center">              <td width="33%"><font color="#FFFFFF">51</font></td>             <td width="34%"><font size="2" face="Verdana,Arial,Helvetica" color="#FFFFFF">Moyen</font></td>             <td width="33%"><font color="#FFFFFF">74</font></td>           </tr>           <tr align="center">              <td width="33%"><font color="#FFFFFF">0</font></td>             <td width="34%"><font size="2" face="Verdana,Arial,Helvetica" color="#FFFFFF">Mauvais</font></td>             <td width="33%"><font color="#FFFFFF">50</font></td>           </tr>         </table>         <P> <FONT SIZE="2" face="Verdana,Arial,Helvetica">Dans un domaine o&ugrave; les r&eacute;sultats ont toujours &eacute;t&eacute; d&eacute;cevants, </FONT><FONT SIZE="2" face="Verdana,Arial,Helvetica">de nouvelles allogreffes</FONT><FONT SIZE="2" face="Verdana,Arial,Helvetica"> de nerfs sont venues r&eacute;cemment donner un espoir aux patients porteurs de pertes de substance &eacute;tendues des nerfs p&eacute;riph&eacute;riques <SUP>[32]</SUP>. L'&eacute;quipe dirig&eacute;e par S. Mackinnon (St-Louis, Etats-Unis) a pr&eacute;sent&eacute; les r&eacute;sultats d'allotransplantations de nerfs p&eacute;riph&eacute;riques sur une s&eacute;rie de 7 patients &acirc;g&eacute;s de 3 &agrave; 24 ans, op&eacute;r&eacute;s entre 1988 et 1998 &agrave; la suite d'accidents d&eacute;labrants du membre sup&eacute;rieur (4 patients) ou inf&eacute;rieur (3 patients) <SUP>[29]</SUP>. Les greffons ont &eacute;t&eacute; pr&eacute;lev&eacute;s sur les membres des sujets en &eacute;tat de mort enc&eacute;phalique et pr&eacute;serv&eacute;s en isch&eacute;mie froide &agrave; 5&#176;C pendant 7 jours avant l'implantation. Les allogreffons, d'une longueur moyenne de 190 cm (extr&ecirc;mes : 72 et 350 cm) ont parfois &eacute;t&eacute; compl&eacute;t&eacute;s par des autogreffons de nerf crural. Les 5 premiers patients ont re&ccedil;u un traitement par ciclosporine, azathioprine et prednisone ; le tacrolimus a remplac&eacute; la ciclosporine pour les 2 derniers patients. Le traitement immunosuppresseur a &eacute;t&eacute; maintenu jusqu'&agrave; la mise en &eacute;vidence d'une r&eacute;g&eacute;n&eacute;ration nerveuse en aval du greffon (pr&eacute;sence du signe de Tinel) - en moyenne pendant 18 mois (extr&ecirc;mes : 12 et 26 mois). L'un des patients a d&eacute;velopp&eacute; un rejet immunologique complet des greffons &agrave; 4 mois postop&eacute;ratoires, attribu&eacute; &agrave; un sous-dosage en ciclosporine. Tous les autres patients (6) ont retrouv&eacute; une sensibilit&eacute; et certains (3) ont retrouv&eacute; une motricit&eacute; (greffes au membre sup&eacute;rieur uniquement) que l'arr&ecirc;t du traitement immunosuppresseur n'a pas alt&eacute;r&eacute;. Aucune complication directement li&eacute;e au traitement immunosuppresseur n'a &eacute;t&eacute; observ&eacute;e. Ces r&eacute;sultats cliniques ont &eacute;t&eacute; rendus possibles par une meilleure connaissance du ph&eacute;nom&egrave;ne de r&eacute;g&eacute;n&eacute;ration des allogreffes nerveuses chez l'animal, notamment l'observation du remplacement des cellules nerveuses du greffon par les propres cellules de Schwann du receveur <SUP>[33]</SUP>, et par l'effet pro-r&eacute;g&eacute;n&eacute;ratif du tacrolimus <SUP>[26, 27]</SUP>. L'arr&ecirc;t du traitement immunosuppresseur apr&egrave;s la p&eacute;riode "d'induction" initiale a permis d'&eacute;viter toute complication iatrog&egrave;ne. Malgr&eacute; des conditions sp&eacute;cifiques qui ne seraient pas applicables &agrave; d'autres tissus (la non vascularisation des greffons, l'utilisation de greffons d'interposition et non "terminaux", la pr&eacute;servation avant l'implantation et l'arr&ecirc;t du traitement immunosuppresseur), ces allogreffes nerveuses repr&eacute;sentent un progr&egrave;s dans le domaine de la r&eacute;g&eacute;n&eacute;ration nerveuse qui profitera directement aux greffons de tissus composites comme la main.</FONT> <P> <FONT SIZE="2" face="Verdana,Arial,Helvetica">L'une des plus int&eacute;ressantes applications de l'allotransplantation de tissus vascularis&eacute;s en chirurgie r&eacute;paratrice fonctionnelle est celle de </FONT><FONT SIZE="2" face="Verdana,Arial,Helvetica">la premi&egrave;re allogreffe de larynx</FONT><FONT SIZE="2" face="Verdana,Arial,Helvetica">, r&eacute;alis&eacute;e en janvier 1998 par M. Strome &agrave; la Cleveland Clinic (Cleveland, OH, Etats-Unis) <SUP>[34]</SUP>. Un homme de 40 ans, aphone depuis l'&acirc;ge de 20 ans apr&egrave;s l'avulsion traumatique du larynx, a re&ccedil;u une allogreffe de tout le carrefour pharyngo-laryng&eacute; (larynx, pharynx, 6 anneaux trach&eacute;aux, 2 nerfs laryng&eacute;s sup&eacute;rieurs et r&eacute;currents, art&egrave;res thyro&iuml;diennes sup&eacute;rieures, veine jugulaire interne droite et veine thyro&iuml;dienne moyenne gauche, glande thyro&iuml;de et parathyro&iuml;des). Apr&egrave;s une p&eacute;riode d'isch&eacute;mie froide de 10 heures, le greffon a &eacute;t&eacute; revascularis&eacute; chez le receveur par les vaisseaux droits. Il a &eacute;t&eacute; suspendu &agrave; l'os hyo&iuml;de du receveur en haut, sutur&eacute; au 5<SUP>&egrave;</SUP> anneau trach&eacute;al en bas et &agrave; l'&#156;sophage en arri&egrave;re, puis les vaisseaux gauches ont &eacute;t&eacute; anastomos&eacute;s, suivis des 2 nerfs laryng&eacute;s et du nerf r&eacute;current droit. Le nerf r&eacute;current gauche du receveur n'a pas &eacute;t&eacute; identifi&eacute;. Le patient a re&ccedil;u un traitement initial par anticorps antimonoclonaux OKT3, ciclosporine, mycoph&eacute;nolate mof&eacute;til et m&eacute;thylprednisolone, puis un traitement d'entretien par tacrolimus, mycoph&eacute;nolate mof&eacute;til et prednisone. Un &eacute;pisode de rejet &agrave; 15 mois postop&eacute;ratoires, diagnostiqu&eacute; par une aphonie, un &#156;d&egrave;me laryng&eacute; et confirm&eacute; par des biopsies trach&eacute;ales, a &eacute;t&eacute; trait&eacute; en quelques jours par une augmentation transitoire des doses de corticost&eacute;ro&iuml;des. Le patient a subi une p&eacute;riode d'hypertension art&eacute;rielle de 6 mois trait&eacute;e par des anti-hypertenseurs, et 3 &eacute;pisodes de trach&eacute;obronchite trait&eacute;e par des antibiotiques. Une infection pulmonaire &agrave; Pneumocystis carinii, survenue apr&egrave;s l'arr&ecirc;t inopin&eacute; du traitement pr&eacute;ventif par le malade, a &eacute;t&eacute; trait&eacute;e par des antibiotiques. Toutes ces complications ont &eacute;t&eacute; imput&eacute;es au traitement immunosuppresseur. Les dosages hormonaux de l'activit&eacute; thyro&iuml;dienne et parathyro&iuml;dienne sont rest&eacute;s normaux apr&egrave;s la transplantation. Les r&eacute;sultats fonctionnels ont &eacute;t&eacute; publi&eacute;s r&eacute;cemment sous la forme d'un bilan clinique, 3 ans et demi apr&egrave;s l'intervention <SUP>[35]</SUP>. A 16 mois postop&eacute;ratoires, les diff&eacute;rents param&egrave;tres de la voix (tonalit&eacute;, qualit&eacute;, intensit&eacute;, dur&eacute;e de phonation, d&eacute;bit vocal et coordination respiratoire) &eacute;taient normalis&eacute;s. Le patient s'exprime actuellement avec une voix de qualit&eacute; normale, parfaitement intelligible et d'aspect naturel. Le patient a recouvr&eacute; une d&eacute;glutition efficace apr&egrave;s 3 mois. Il s'alimente oralement sans inhalation. La sensation des odeurs et du go&ucirc;t se sont am&eacute;lior&eacute;s. Aucune st&eacute;nose ne g&egrave;ne le flux respiratoire et la trach&eacute;ostomie devrait &ecirc;tre ferm&eacute;e bient&ocirc;t.</FONT> <P> <FONT SIZE="2" face="Verdana,Arial,Helvetica">&nbsp;</FONT>         <P ALIGN="CENTER"> <FONT COLOR=#CC000C SIZE="2" face="Verdana,Arial,Helvetica">L'AVENIR            DE L'ALLOTRANSPLANTATION TISSULAIRE</FONT>          <P> <FONT SIZE="2" face="Verdana,Arial,Helvetica">Ces 25 premi&egrave;res            r&eacute;alisations repr&eacute;sentent actuellement toute l'&eacute;tendue            de l'allotransplantation tissulaire pour des indications de chirurgie            reconstructrice actuellement. Les r&eacute;sultats pr&eacute;coces de            ces interventions prouvent que le d&eacute;fi immunologique que repr&eacute;sente            l'allotransplantation de tissus composites vascularis&eacute;s est aujourd'hui            r&eacute;alisable. La survie des greffons - c'est-&agrave;-dire la pr&eacute;vention            de leur rejet immunologique - d&eacute;pend simplement d'une immunosuppression            adapt&eacute;e, suffisamment dos&eacute;e et prolong&eacute;e. Les nouveaux            agents immunosuppresseurs sont assez efficaces pour obtenir la survie            de tous les types de greffons tissulaires, y compris de la peau, consid&eacute;r&eacute;e            comme le tissu le plus antig&eacute;nique de l'organisme, mais comportent            un risque d'effets secondaires qui limite leur utilisation en chirurgie            reconstructrice.</FONT>          <P> <FONT SIZE="2" face="Verdana,Arial,Helvetica">Les premi&egrave;res allogreffes de la main avaient &eacute;t&eacute; critiqu&eacute;es par ceux qui doutaient de la r&eacute;cup&eacute;ration fonctionnelle apr&egrave;s l'intervention et qui refusaient le risque de complications. Parce que les mains ou la voix ne sont pas indispensables pour "vivre", il leur semblait inacceptable de faire prendre &agrave; des patients handicap&eacute;s mais "en bonne sant&eacute;", un risque de complication mortelle, m&ecirc;me de 1% <SUP>[36]</SUP>. D'autres, qui consid&egrave;rent que la qualit&eacute; de la vie est un objectif plus important encore que le simple fait de "rester en vie", avaient d&eacute;fendu les transplantations de la main r&eacute;alis&eacute;es dans un environnement scientifique et m&eacute;dical rigoureux <SUP>[37, 38]</SUP>.</FONT> <P> <FONT SIZE="2" face="Verdana,Arial,Helvetica">La publication des premiers r&eacute;sultats des allogreffes tissulaires a chang&eacute; la nature du d&eacute;bat qu'elles avaient suscit&eacute; initialement. Ces r&eacute;sultats sont &eacute;valu&eacute;s et compar&eacute;s chaque ann&eacute;e au cours du Symposium International sur l'Allotransplantation de Tissus Composites.  En mai 2000, ils ont &eacute;t&eacute; jug&eacute;s encourageants par la qualit&eacute; de la fonction recouvr&eacute;e dans certains cas et par la bonne tol&eacute;rance du traitement immunosuppresseur, qui n'a caus&eacute; aucune complication majeure irr&eacute;versible <SUP>[39]</SUP>. L'amputation de l'une des mains greff&eacute;es, chez un patient qui ne s'&eacute;tait jamais soumis aux contraintes inh&eacute;rentes &agrave; l'intervention (la r&eacute;&eacute;ducation, l'observance du traitement, les cons&eacute;quences iatrog&egrave;nes et la surveillance m&eacute;dicale), atteste que le retour &agrave; l'&eacute;tat ant&eacute;rieur reste une solution &agrave; d'&eacute;ventuelles complications inacceptables, voire au "regret" de l'intervention. Les cons&eacute;quences limit&eacute;es du traitement immunosuppresseur et le b&eacute;n&eacute;fice - psychologique, plus encore que fonctionnel - apport&eacute; par la restauration de l'int&eacute;grit&eacute; corporelle confirment a posteriori le caract&egrave;re raisonnable, voire justifi&eacute;, de ces interventions. Les allotransplantations de tissus composites doivent cependant encore &ecirc;tre consid&eacute;r&eacute;es comme une solution exceptionnelle pour des indications bien s&eacute;lectionn&eacute;es. Dans l'attente d'une &eacute;valuation des r&eacute;sultats &agrave; plus long terme, en France, le Comit&eacute; Consultatif de Protection des Personnes en Recherche Biom&eacute;dicale (CCPPRB) de Lyon et l'Agence Fran&ccedil;aise de S&eacute;curit&eacute; Sanitaire (AFSS) ont accept&eacute; le projet de r&eacute;aliser 5 nouvelles allotransplantations de la main pour des patients amput&eacute;s des 2 mains <SUP>[31]</SUP>. </FONT> <P> <FONT SIZE="2" face="Verdana,Arial,Helvetica">Le principe de la reconstruction "&agrave; l'identique", sp&eacute;cifique &agrave; l'allotranplantation tissulaire, porte l'espoir d'&eacute;largir le "champ du possible" en chirurgie reconstructrice &agrave; des handicaps physiques actuellement sans solution. L'utilisation de tissus vascularis&eacute;s pr&eacute;lev&eacute;s chez un autre sujet pourrait en th&eacute;orie &ecirc;tre &eacute;tendu &agrave; toute la chirurgie reconstructrice actuelle par tissus autologues, pour de meilleurs r&eacute;sultats fonctionnels et esth&eacute;tiques et pour r&eacute;duire la morbidit&eacute; li&eacute;e au pr&eacute;l&egrave;vement tissulaire. En pratique, le champ d'application de l'allotransplantation tissulaire est actuellement restreint &agrave; des indications exceptionnelles par :</FONT> <P> <FONT COLOR=#CC000C SIZE="2" face="Verdana,Arial,Helvetica">1 - les contraintes de la transplantation inter-humaine :</FONT><FONT SIZE="2" face="Verdana,Arial,Helvetica"> les effets secondaires (m&eacute;taboliques, canc&eacute;rog&egrave;nes, infectieux) de l'immunosuppression th&eacute;rapeutique sont le principal facteur limitant de l'allotransplantation tissulaire en chirurgie reconstructrice. Le risque de transmission d'agents infectieux qui &eacute;chapperaient aux techniques actuelles de d&eacute;tection ne doit pas &ecirc;tre ignor&eacute;. Par ailleurs, l'appariement des sujets donneur et receveur sur des crit&egrave;res esth&eacute;tiques (sexe, ethnie, morphologie) indispensables en chirurgie reconstructrice du t&eacute;gument est compliqu&eacute; actuellement par le manque de donneurs d'organes et de tissus en France.</FONT> <P> <FONT COLOR=#CC000C SIZE="2" face="Verdana,Arial,Helvetica">2 - la difficult&eacute; de s&eacute;lection des "bonnes indications" :</FONT><FONT SIZE="2" face="Verdana,Arial,Helvetica"> le succ&egrave;s de ces interventions repose sur le choix d'une indication justifi&eacute;e, sur un protocole immunosuppresseur efficace et sur l'observance du traitement et de la r&eacute;&eacute;ducation par le patient. Les chirurgiens reconstructeurs doivent d&eacute;finir quels sont les handicaps physiques qui pourraient justifier d'une reconstruction par allogreffe. Les br&ucirc;lures &eacute;tendues de la face, les ex&eacute;r&egrave;ses carcinologiques de la sph&egrave;re ORL, les amputations proximales des membres (plut&ocirc;t au membre sup&eacute;rieur, difficilement appareillable) et les articulations non fonctionnelles sans solution proth&eacute;tique ont d&eacute;j&agrave; &eacute;t&eacute; &eacute;voqu&eacute;es et certaines ont fait l'objet de recherches sur l'animal <SUP>[40]</SUP>. Au contraire, d'autres pathologies &eacute;chappent au domaine de l'allotransplantation par principe : la reconstruction mammaire par "allogreffe de sein" par exemple, ne serait ni justifi&eacute;e ni techniquement r&eacute;alisable en raison de la difficult&eacute; &agrave; pr&eacute;lever le sein sur des p&eacute;dicules vasculaires efficaces. De m&ecirc;me, la greffe n'est pas la solution aux malformations cong&eacute;nitales des membres car la r&eacute;cup&eacute;ration fonctionnelle serait pauvre chez ces enfants qui ne ressentent pas le manque de la main ou du membre absent.</FONT>         <P> <FONT COLOR=#CC000C SIZE="2" face="Verdana,Arial,Helvetica">3 - l'incertitude            sur le r&eacute;sultat &agrave; long terme :</FONT><FONT SIZE="2" face="Verdana,Arial,Helvetica">            alors que le r&eacute;sultat fonctionnel des allogreffes devrait &ecirc;tre            am&eacute;lior&eacute; avec le temps et avec une r&eacute;&eacute;ducation            prolong&eacute;e, des ph&eacute;nom&egrave;nes de nature immunologique            pourraient d&eacute;grader ce r&eacute;sultat &agrave; long terme. En            transplantation d'organes, les greffons d&eacute;veloppent une alt&eacute;ration            de leurs capacit&eacute;s fonctionnelles avec le temps : 15 ans apr&egrave;s            la transplantation, en moyenne 35% des greffons ne sont plus fonctionnels            <SUP>[41]</SUP>. Ce ph&eacute;nom&egrave;ne, de cause mal identifi&eacute;e            (rejet immunologique latent ? toxicit&eacute; du traitement immunosuppresseur            ? vieillissement pr&eacute;matur&eacute; du greffon ?) est appel&eacute;            "rejet chronique". Il est encore trop t&ocirc;t pour savoir si ce ph&eacute;nom&egrave;ne            sera observ&eacute; avec les greffons de tissus composites, mais il            s'agit d'une menace th&eacute;orique s&eacute;rieuse pour la r&eacute;cup&eacute;ration            fonctionnelle des greffons &agrave; long terme. La qualit&eacute; du            r&eacute;sultat fonctionnel d&eacute;pend aussi de l'int&eacute;gration            du greffon dans l'identit&eacute; corporelle du patient transplant&eacute;,            c'est-&agrave;-dire la reconnaissance et l'acceptation du greffon comme            faisant partie du "soi". Des IRM fonctionnelles r&eacute;alis&eacute;es            chez le patient op&eacute;r&eacute; &agrave; Lyon en janvier 2000 d'une            double greffe de mains (figures 2 et 3) ont montr&eacute; que le cortex            moteur c&eacute;r&eacute;bral est capable de se r&eacute;organiser pour            reconna&icirc;tre et activer les mains greff&eacute;es, m&ecirc;me apr&egrave;s            la longue p&eacute;riode de privation sensorielle due &agrave; l'amputation            <SUP>[42]</SUP>. Cette plasticit&eacute; c&eacute;r&eacute;brale est            un facteur d&eacute;terminant de l'utilisation des mains dans les gestes            de la vie quotidienne, mais elle ne pr&eacute;juge pas de l'acceptation            psychologique des greffons, qu'aucune &eacute;tude chez l'animal ne            peut &eacute;valuer. Il existe un risque que la vue quotidienne du greffon            par le patient rappelle de fa&ccedil;on obs&eacute;dante son origine            &eacute;trang&egrave;re et provoque son "rejet psychologique", comme            apr&egrave;s une intervention de chirurgie esth&eacute;tique.</FONT>         <P align="center"><img src="fig2.jpg" width="354" height="391" align="absmiddle" hspace="2" vspace="2"><img src="fig3.jpg" width="324" height="494" align="absmiddle" hspace="2" vspace="2"><br>           <font size="1" face="Verdana,Arial,Helvetica">Figures 2 et 3. Denis            C..., 35 ans,</font> <font size="1" face="Verdana,Arial,Helvetica">avant            (2000) et apr&egrave;s (2001) la greffe des 2 mains r&eacute;alis&eacute;e            &agrave; Lyon en janvier 2000. (Photos confi&eacute;es par le Pr. J.-M.            Dubernard)</font>         <P align="center">&nbsp;         <P ALIGN="CENTER"> <FONT COLOR=#CC000C SIZE="2" face="Verdana,Arial,Helvetica">CONCLUSION</FONT>         <P> <FONT SIZE="2" face="Verdana,Arial,Helvetica">L'allotransplantation            de tissus composites vascularis&eacute;s est un formidable espoir en            chirurgie reconstructrice. Les r&eacute;sultats pr&eacute;coces des            premi&egrave;res r&eacute;alisations chez l'homme sont encourageants            - tr&egrave;s satisfaisants dans certains cas - mais ils devront &ecirc;tre            &eacute;valu&eacute;s et confirm&eacute;s &agrave; long terme. En attendant,            cette nouvelle activit&eacute; ne saurait &ecirc;tre ni interdite ni            recommand&eacute;e, mais r&eacute;serv&eacute;e &agrave; quelques &eacute;quipes            qui poss&egrave;dent une double comp&eacute;tence en chirurgie reconstructrice            et en chirurgie de la transplantation. Limit&eacute;e &agrave; des situations            de handicaps majeurs et encadr&eacute;e par les r&egrave;gles fondamentales            de l'&eacute;thique m&eacute;dicale : comp&eacute;tence professionnelle,            objectif th&eacute;rapeutique et information du patient, l'allotransplantation            de tissus composites est une forme l&eacute;gitime de chirurgie reconstructrice            <SUP>[43]</SUP>.</FONT>         <P> <FONT SIZE="2" face="Verdana,Arial,Helvetica">&nbsp;</FONT>         <P ALIGN="CENTER">&nbsp;          <table width="500" border="0" cellspacing="0" cellpadding="2" align="center" bgcolor="#FFCC99">           <tr>              <td align="center"><font face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif" size="2"><b>Bibliographie</b></font></td>           </tr>           <tr>              <td>                <p><font size="2" face="Verdana,Arial,Helvetica"><b>1. Dubernard                  JM, Owen E, Herzberg G, Lanzetta M, Martin X, Kapila H, Dawahra                  M, Hakim NS.</b> Human hand allograft: report on first 6 months.                  Lancet 1999; 353: 1315-20.</font>                <p> <font size="2" face="Verdana,Arial,Helvetica"><b>2. Foucher                  G.</b> </font><font size="2" face="Verdana,Arial,Helvetica">Prospects                  for hand transplantation.</font><font size="2" face="Verdana,Arial,Helvetica">                  Lancet 1999; 353: 1286-7.</font>                <p> <font size="2" face="Verdana,Arial,Helvetica"><b>3. Houssin                  D.</b> </font><font size="2" face="Verdana,Arial,Helvetica">L'aventure                  de la greffe.</font><font size="2" face="Verdana,Arial,Helvetica">                  In: Deno&euml;l editions. Paris; 2000, 318 pages.</font>                <p> <font size="2" face="Verdana,Arial,Helvetica"><b>4. Tamai S.</b>                  Reflections on human hand allografts. J Orthop Sci 1999; 4: 325-7.</font>                <p> <font size="2" face="Verdana,Arial,Helvetica"><b>5. Lundborg                  G.</b> </font><font size="2" face="Verdana,Arial,Helvetica">Hand                  transplantation. </font><font size="2" face="Verdana,Arial,Helvetica">Scand                  J Plast Reconstr Surg Hand Surg 1999; 33: 369-71.</font>                <p> <font size="2" face="Verdana,Arial,Helvetica"><b>6. Hettiaratchy                  S, Butler PE, Lee WP.</b> Lessons from hand transplantations.                  Lancet 2001; 357: 494-5.</font>                <p> <font size="2" face="Verdana,Arial,Helvetica"><b>7. Lee WPA,                  Butler PEM.</b> Transplant biology and applications to plastic                  surgery. in Grabb and Smith's Plastic Surgery, Aston SJ, Beasley                  RW, and Thorne CHM, Editors. 1997, Lippincott-Raven Publishers                  : Philadelphia. p. 27-37.</font>                <p> <font size="2" face="Verdana,Arial,Helvetica"><b>8. Malt RA,                  McKhann CF.</b> Replantation of severed arms. JAMA 1964; 189 :                  716-22.</font>                <p> <font size="2" face="Verdana,Arial,Helvetica"><b>9. Gorantla                  VS, Barker JH, Jones JW, Jr., Prabhune K, Maldonado C, Granger                  DK</b></font><b><font size="2" face="Verdana,Arial,Helvetica">.</font></b><font size="2" face="Verdana,Arial,Helvetica">                  </font><font size="2" face="Verdana,Arial,Helvetica">Immunosuppressive                  agents in transplantation : mechanisms of action and current anti-rejection                  strategies.</font><font size="2" face="Verdana,Arial,Helvetica">                  Microsurgery 2000; 20: 420-9.</font>                <p> <font size="2" face="Verdana,Arial,Helvetica"><b>10. Lee WP,                  Yaremchuk MJ, Pan YC, Randolph MA, Tan CM, Weiland AJ.</b> Relative                  antigenicity of components of a vascularized limb allograft. Plast                  Reconstr Surg 1991; 87: 401-11.</font>                <p> <font size="2" face="Verdana,Arial,Helvetica"><b>11. Jones JW,                  Jr., Ustuner ET, Zdichavsky M, Edelstein J, Ren X, Maldonado C,                  Ray M, Jevans AW, Breidenbach WC, Gruber SA, Barker JH.</b> Long-term                  survival of an extremity composite tissue allograft with FK506-mycophenolate                  mofetil therapy. Surgery 1999; 126: 384-8.</font>                <p> <font size="2" face="Verdana,Arial,Helvetica"><b>12. Llull R.</b>                  An open proposal for clinical composite tissue allotransplantation.                  Transplant Proc 1998; 30: 2692-6; discussion 2697-703.</font>                <p> <b><font size="2" face="Verdana,Arial,Helvetica">13. Guimberteau                  JC, Baudet J, Panconi B, Boileau R, Potaux L. </font></b><font size="2" face="Verdana,Arial,Helvetica">Human                  allotransplant of a digital flexion system vascularized on the                  ulnar pedicle : a preliminary report and 1-year follow-up of two                  cases. Plast Reconstr Surg 1992; 89: 1135-47.</font>                <p> <font size="2" face="Verdana,Arial,Helvetica"><b>14. Hofmann                  GO, Kirschner MH, Wagner FD, Land W, Buhren V.</b> Allogeneic                  vascularized grafting of a human knee joint with postoperative                  immunosuppression. Arch Orthop Trauma Surg 1997; 116: 125-8.</font>                <p> <font size="2" face="Verdana,Arial,Helvetica"><b>15. Hofmann                  GO, Kirschner MH, Wagner FD, Brauns L, Gonschorek O, Buhren V.</b>                  Allogeneic vascularized transplantation of human femoral diaphyses                  and total knee joints--first clinical experiences. Transplant                  Proc 1998; 30: 2754-61.</font>                <p> <font size="2" face="Verdana,Arial,Helvetica"><b>16. Chiron                  P, Colombier JA, Tricoire JL, Puget J, Utheza G, Glock Y, Puel                  P.</b> </font><font size="2" face="Verdana,Arial,Helvetica">[A                  large vascularized allograft of the femoral diaphysis in man]</font><font size="2" face="Verdana,Arial,Helvetica">.                  Int Orthop 1990; 14: 269-72.</font>                <p> <font size="2" face="Verdana,Arial,Helvetica"><b>17. Kirschner                  MH, Menck J, Hofmann GO.</b> Anatomic bases of a vascularized                  allogenic knee joint transplantation: arterial blood supply of                  the human knee joint. Surg Radiol Anat 1996; 18: 263-9.</font>                <p> <font size="2" face="Verdana,Arial,Helvetica"><b>18. Kirschner                  MH, Brauns L, Gonschorek O, Buhren V, Hofmann GO. </b>Vascularised                  knee joint transplantation in man: the first two years experience.                  Eur J Surg 2000; 166: 320-7.</font>                <p> <font size="2" face="Verdana,Arial,Helvetica"><b>19. Hofmann                  GO, Kirschner MH.</b> Clinical experience in allogeneic vascularized                  bone and joint allografting. Microsurgery 2000; 20: 375-83.</font>                <p> <font size="2" face="Verdana,Arial,Helvetica"><b>20. Jones JW,                  Gruber SA, Barker JH, Breidenbach WC.</b> Successful hand transplantation.                  One-year follow-up. Louisville Hand Transplant Team. N Engl J                  Med 2000; 343: 468-73.</font>                <p> <font size="2" face="Verdana,Arial,Helvetica"><b>21. Francois                  CG, Breidenbach WC, Maldonado C, Kakoulidis TP, Hodges A, Dubernard                  JM, Owen E, Pei G, Ren X, Barker JH.</b> Hand transplantation:                  comparisons and observations of the first four clinical cases.                  Microsurgery 2000; 20: 360-71.</font>                <p> <font size="2" face="Verdana,Arial,Helvetica"><b>22. Barker                  JH, Breidenbach WC, Hewitt CW.</b> Proceedings of the second International                  Symposium on Composite Tissue Allotransplantation. In : Microsurgery.                  2000, p. 357-469.</font>                <p> <font size="2" face="Verdana,Arial,Helvetica"><b>23. Carroll                  D.</b> </font><font size="2" face="Verdana,Arial,Helvetica">A                  quantitative test of upper extremity function.</font><font size="2" face="Verdana,Arial,Helvetica">                  J Chronic Dis 1965; 18: 479-491.</font>                <p> <font size="2" face="Verdana,Arial,Helvetica"><b>24. Russell                  RC, O'Brien BM, Morrison WA, Pamamull G, MacLeod A.</b> The late                  functional results of upper limb revascularization and replantation.                  J Hand Surg [Am] 1984; 9: 623-33.</font>                <p> <font size="2" face="Verdana,Arial,Helvetica"><b>25. Owen ER,                  Dubernard JM, Lanzetta M, Kapila H, Martin X, Dawahra M, Hakim                  NS.</b> Peripheral nerve regeneration in human hand transplantation.                  Transplant Proc 2001; 33: 1720-1.</font>                <p> <font size="2" face="Verdana,Arial,Helvetica"><b>26. Gold BG,                  Katoh K, Storm-Dickerson T.</b> The immunosuppressant FK506 increases                  the rate of axonal regeneration in rat sciatic nerve. J Neurosci                  1995; 15: 7509-16.</font>                <p> <font size="2" face="Verdana,Arial,Helvetica"><b>27. Doolabh                  VB, Mackinnon SE.</b> FK506 accelerates functional recovery following                  nerve grafting in a rat model. Plast Reconstr Surg 1999; 103:                  1928-36.</font>                <p> <font size="2" face="Verdana,Arial,Helvetica"><b>28. Fansa H,                  Keilhoff G, Altmann S, Plogmeier K, Wolf G, Schneider W.</b> The                  effect of the immunosuppressant FK 506 on peripheral nerve regeneration                  following nerve grafting. J Hand Surg [Br] 1999; 24: 38-42.</font>                <p> <font size="2" face="Verdana,Arial,Helvetica"><b>29. Mackinnon                  SE, Doolabh VB, Novak CB, Trulock EP.</b> Clinical outcome following                  nerve allograft transplantation. Plast Reconstr Surg 2001; 107:                  1419-29.</font>                <p> <font size="2" face="Verdana,Arial,Helvetica"><b>30. Hodges                  A, Chesher S, Feranda S.</b> Hand transplantation : rehabilitation                  : case report. Microsurgery 2000; 20: 389-92.</font>                <p> <font size="2" face="Verdana,Arial,Helvetica"><b>31. Dubernard                  JM, Owen ER, Lanzetta M, Hakim N.</b> What is happening with hand                  transplants. Lancet 2001; 357: 1711-2.</font>                <p> <font size="2" face="Verdana,Arial,Helvetica"><b>32. Bain JR.</b>                  Peripheral nerve and neuromuscular allotransplantation : current                  status. Microsurgery 2000; 20: 384-8.</font>                <p> <font size="2" face="Verdana,Arial,Helvetica"><b>33. Midha R,                  Mackinnon SE, Becker LE. </b>The fate of Schwann cells in peripheral                  nerve allografts. J Neuropathol Exp Neurol 1994; 53: 316-22.</font>                <p> <font size="2" face="Verdana,Arial,Helvetica"><b>34. Strome                  M.</b> </font><font size="2" face="Verdana,Arial,Helvetica">Human                  laryngeal transplantation : considerations and implications</font><font size="2" face="Verdana,Arial,Helvetica">.                  Microsurgery 2000; 20: 372-4.</font>                <p> <font size="2" face="Verdana,Arial,Helvetica"><b>35. Strome                  M, Stein J, Esclamado R, Hicks D, Lorenz RR, Braun W, Yetman R,                  Eliachar I, Mayes J.</b> Laryngeal transplantation and 40-month                  follow-up. N Engl J Med 2001; 344 : 1676-9.</font>                <p> <font size="2" face="Verdana,Arial,Helvetica">36. American Society                  for Surgery of the Hand. Hand and Forearm Transplantation Background                  Paper. 2000: ASSH, <a href="http://www.hand-surg.org/members/transplant.asp%20">http://www.hand-surg.org/members/transplant.asp</a></font>                <p> <font size="2" face="Verdana,Arial,Helvetica"><b>37. Siegler                  M.</b> Ethical issues in innovative surgery: should we attempt                  a cadaveric hand transplantation in a human subject? Transplant                  Proc 1998; 30: 2779-82.</font>                <p> <font size="2" face="Verdana,Arial,Helvetica"><b>38. Simmons                  PD.</b> Ethical considerations in composite tissue allotransplantation.                  Microsurgery 2000; 20: 458-65.</font>                <p> <font size="2" face="Verdana,Arial,Helvetica"><b>39. Manske                  PR.</b> Hand transplantation. J Hand Surg [Am] 2001; 26: 193-5.</font>                <p> <font size="2" face="Verdana,Arial,Helvetica"><b>40. Hohnke                  C, Russavage JM, Subbotin V, Llull R, Starzl TE, Sotereanos GC.</b>                  Vascularized composite tissue mandibular transplantation in dogs.                  Transplant Proc 1997; 29: 995.</font>                <p> <font size="2" face="Verdana,Arial,Helvetica"><b>41. Auchincloss                  HJ, Sykes M, Sachs DH. </b>Transplantation immunology. In: Fundamental                  Immunology, Paul WE, Editor. 1999, Lippincott-Raven: Philadelphia.                  p. 1175-1235.</font>                <p> <font size="2" face="Verdana,Arial,Helvetica"><b>42. Giraux                  P, Sirigu A, Schneider F, Dubernard JM.</b> Cortical reorganization                  in motor cortex after graft of both hands. Nat Neurosci 2001;                  4: 691-2.</font>                <p> <font size="2" face="Verdana,Arial,Helvetica"><b>43. Edgell                  SE, McCabe SJ, Breidenbach WC, Neace WP, LaJoie AS, Abell TD.</b>                  Different reference frames can lead to different hand transplantation                  decisions by patients and physicians. J Hand Surg [Am] 2001; 26:                  196-200.</font>              </td>           </tr>         </table>         <P ALIGN="CENTER">&nbsp;         <P align="center"><i><font size="2" face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif" color="#003366">Ma&icirc;trise            Orthop&eacute;dique n&deg;111 - F&eacute;vrier 2002</font></i>       </BLOCKQUOTE>     </td></tr></table> </BODY> </HTML> 
