<HTML>  <HEAD>     <META HTTP-EQUIV="Content-Type" CONTENT="text/html; charset=iso-8859-1">     <META NAME="DC.Creator" CONTENT="Gwendal Galesne">     <META NAME="GENERATOR" CONTENT="Mozilla/4.04 [en] (Win95; I) [Netscape]">     	<META NAME="DC.Creator" CONTENT="Pr. Bernard Launois "> 	<META NAME="DC.Description" CONTENT="Maladies des voies biliaires"> 	 	<META NAME="DC.Language" CONTENT="Franais"> 	<META NAME="DC.Title" CONTENT="Chirurgie du foie et des voies biliaires"> 	<META NAME="DC.Format" CONTENT="text/html"> 	<META NAME="DC.Identifier" CONTENT="http://www.med.univ-rennes1.fr/etud/hepato-gastro/chirurgie_du_foie.htm"> 	<META NAME="DC.Rights" CONTENT="CHU de Rennes. Toute utilisation partielle ou totale de ce document doit mentionner la source"> 	<META NAME="DC.Date.Modified" CONTENT="22/04/98"> 	 	<META NAME="DC.Type" CONTENT="Cours"> 	<META NAME="Cible" CONTENT="etudiant"> 	<META NAME="Acces" CONTENT="libre"> 	<META NAME="Cout" CONTENT="gratuit"> 	<META NAME="Ville" CONTENT="Rennes"> 	<META NAME="Pays" CONTENT="France"> <TITLE>chirurgie du foie et des voies biliaires</TITLE> <link rel="stylesheet" type="text/css"href="http://www.med.univ-rennes1.fr/resped/css/stylesancienscours.css">   </HEAD>  <BODY TEXT="#000000" BGCOLOR="#FFFFFF" LINK="#0000FF" VLINK="#800080" ALINK="#FF00FF">    <CENTER>  <HR WIDTH="100%"></CENTER>    <CENTER><B><FONT SIZE=+3>CHIRURGIE DU FOIE</FONT></B></CENTER>    <CENTER><B><FONT SIZE=+3>ET DES VOIES BILIAIRES</FONT></B></CENTER>    <CENTER><B><FONT SIZE=+1>cours lu et corrig&eacute; par Pr. Bernard Launois</FONT></B></CENTER>    <CENTER>(d'apr&egrave;s son cours fait en amphith&eacute;atre, r&eacute;alis&eacute;  par Gwendal Galesne)</CENTER>    <CENTER>  <HR WIDTH="100%"></CENTER>    <CENTER><I>mis &agrave; jour le 22 avril 1998</I></CENTER>    <CENTER>  <HR WIDTH="100%"></CENTER>    <CENTER><TABLE BORDER=0 CELLSPACING=4 CELLPADDING=4 COLS=2 WIDTH="100%" >  <TR>  <TD ALIGN=LEFT VALIGN=TOP><B><U><FONT SIZE=+1><A HREF="#INDICATIONS DE TRANSPLANTATION">1.&nbsp;  Indications de transplantation</A></FONT></U></B>&nbsp;  <UL><A HREF="#A)  Affections parenchymateuses">A)&nbsp; <U>Affections parenchymateuses</U></A>&nbsp;  <UL><FONT SIZE=-1><A HREF="#1)  Cirrhoses post-hpatitiques">1)&nbsp; Cirrhoses  post-h&eacute;patitiques</A></FONT>&nbsp;  <BR><FONT SIZE=-1><A HREF="#2)  Cirrhoses auto-immunes">2)&nbsp; Cirrhoses  auto-immunes</A></FONT>&nbsp;  <BR><FONT SIZE=-1><A HREF="#3)  Cirrhoses alcooliques">3)&nbsp; Cirrhoses  alcooliques</A></FONT>&nbsp;  <BR><FONT SIZE=-1><A HREF="#4)  Sd de Budd-Chiari">4)&nbsp; Sd de Budd-Chiari</A></FONT></UL>  </UL>    <UL><A HREF="#B)  Affections cholestatiques">B)&nbsp; <U>Affections cholestatiques</U></A>&nbsp;  <UL><FONT SIZE=-1><A HREF="#1)  Cirrhose biliaire primitive">1)&nbsp; Cirrhose  biliaire primitive</A></FONT>&nbsp;  <BR><FONT SIZE=-1><A HREF="#2)  Cirrhose biliaire secondaire">2)&nbsp;  Cirrhose biliaire secondaire</A></FONT></UL>  </UL>    <UL><A HREF="#C) Maladies du mtabolisme, congnitales">C) <U>Maladies  du m&eacute;tabolisme, cong&eacute;nitales</U></A>&nbsp;  <UL><FONT SIZE=-1><A HREF="#WILSON">1)&nbsp; Maladie de Wilson</A></FONT>&nbsp;  <BR><FONT SIZE=-1><A HREF="#2)  Dficit en alpha1antitrypsine">2)&nbsp;  D&eacute;ficit en alpha1antitrypsine</A>&nbsp;</FONT>&nbsp;  <BR><FONT SIZE=-1><A HREF="#3)  Glycognose">3)&nbsp; Glycog&eacute;nose</A>&nbsp;</FONT>&nbsp;  <BR><FONT SIZE=-1><A HREF="#4)  Hmochromatose">4)&nbsp; H&eacute;mochromatose</A></FONT></UL>  </UL>    <UL><A HREF="#D)  Cancer">D)&nbsp; <U>Cancer</U></A></UL>  </TD>    <TD ALIGN=LEFT VALIGN=TOP><B><U><FONT SIZE=+1><A HREF="#HEURE DE TRANSPLANTATION">2.&nbsp;  Heure de transplantation</A></FONT></U></B>&nbsp;  <UL><A HREF="#A)  Transplantation en urgence">A)&nbsp; <U>Transplantation  en urgence</U></A>&nbsp;  <BR><A HREF="#B)  Indications  froid">B)&nbsp; <U>Indications &agrave;  froid</U></A>&nbsp;  <UL><FONT SIZE=-1><A HREF="#1)  Affections cholestatiques">1)&nbsp; Affections  cholestatiques</A></FONT>&nbsp;  <BR><FONT SIZE=-1><A HREF="#2)  Affections parenchymateuses">2)&nbsp; Affections  parenchymateuses</A></FONT></UL>  </UL>  <B><U><FONT SIZE=+1><A HREF="#TRAITEMENT IMMUNOSUPPRESSEUR">3.&nbsp; Traitement  immunosuppresseur</A></FONT></U></B>&nbsp;  <BR><B><U><FONT SIZE=+1><A HREF="#AUTRES INDICATIONS">4.&nbsp; Autres indications  de chirurgies h&eacute;patiques</A></FONT></U></B>&nbsp;  <UL><A HREF="#A)  Hpatocarcinomes">A)&nbsp; <U>H&eacute;patocarcinomes</U></A>&nbsp;  <BR><A HREF="#B)  Mtastases hpatiques colorectales">B)&nbsp; <U>M&eacute;tastases  h&eacute;patiques colorectales</U></A>&nbsp;  <BR><A HREF="#C)  Cancers des voies biliaires">C)&nbsp; <U>Cancers des  voies biliaires</U></A>&nbsp;</UL>  </TD>  </TR>  </TABLE></CENTER>    <CENTER>  <HR WIDTH="100%"></CENTER>  <A NAME="INDICATIONS DE TRANSPLANTATION"></A><B><U><FONT SIZE=+1>1.&nbsp;  Indications de transplantation</FONT></U></B>  <UL>&middot; Insuffisances h&eacute;patocellulaires terminales.  <BR>&middot; Concerne les affections parenchymateuses (= cirrhoses) et  cholestatiques.</UL>    <UL><A NAME="A)  Affections parenchymateuses"></A>A)&nbsp; <U>Affections  parenchymateuses</U></UL>    <UL>  <UL><A NAME="1)  Cirrhoses post-hpatitiques"></A>1)&nbsp; Cirrhoses post-h&eacute;patitiques</UL>  </UL>    <UL>  <UL>  <UL><B>a)</B>&nbsp; <B><A HREF="hepatite_B.htm#3)  Portage chronique symptomatique : Hpatite">H&eacute;patite  B</A></B>  <UL>&middot; Peu fr&eacute;quentes en France.  <BR>&middot; Zones end&eacute;miques : Sud de l'Italie.</UL>  </UL>  </UL>  </UL>    <UL>  <UL>  <UL><B>b)</B>&nbsp; <B><A HREF="hepatite_C.htm#2)  Hpatite chronique">H&eacute;patite  C</A></B>  <UL>&middot; De plus en plus fr&eacute;quente, d'o&ugrave; transplantation  plus fr&eacute;quente aussi.  <BR>&middot; Zones d'end&eacute;mie : celles de l'h&eacute;patite B.  <BR>&middot; Raisons de leur augmentation  <UL>=> Transfusions.  <BR>=> Endoscopies.</UL>  </UL>  </UL>  </UL>  </UL>    <UL>  <UL>  <UL><B>c)&nbsp; Diff&eacute;rences</B>  <UL>&middot; Concernant les <B>transplantations li&eacute;es &agrave; l'h&eacute;patite  B</B>, les r&eacute;cidives cirrhotiques sont rares. En effet, pendant  la phase anh&eacute;patique de la transplantation et dans les suites post-op&eacute;ratoires,  il y a injection de <B>gammaglobulines</B>.  <BR>&middot; Concernant les <B>transplantations li&eacute;es &agrave; l'h&eacute;patite  C</B>, ce protocole d'immuno-prophylaxie n'existe pas. D'o&ugrave; un plus  fort pourcentage de <B>r&eacute;cidives</B>.</UL>  </UL>  </UL>  </UL>    <UL>  <UL><A NAME="2)  Cirrhoses auto-immunes"></A>2)&nbsp; <A HREF="hepatite_auto-immune.htm">Cirrhoses  auto-immunes</A></UL>  </UL>    <UL>  <UL><A NAME="3)  Cirrhoses alcooliques"></A>3)&nbsp; <A HREF="foie_et_alcool.htm#III - CIRRHOSE ALCOOLIQUE">Cirrhoses  alcooliques</A></UL>  </UL>    <UL>  <UL>  <UL>&middot; Pendant longtemps l'alcoolisme a &eacute;t&eacute; une contre-indication  &agrave; la transplantation.  <BR>&middot; Le probl&egrave;me actuel devant un alcoolique gu&eacute;ri'  : abstinence ou sevrage ?  <BR>&middot; 6 mois de sevrage sont exig&eacute;s avant le traitement.  Un bon encadrement est donc n&eacute;cessaire + des &eacute;tudes socioprofessionnelle  et psychiatrique.  <BR>&middot; Souvent la contre-indication au traitement chirurgical est  plus li&eacute;e &agrave; l'environnement socio-professionnel ou psychiatrique  (plut&ocirc;t) du sujet qu'une v&eacute;ritable cause organique.  <BR>&middot; Avec le sevrage, la fonction h&eacute;patique va s'am&eacute;liorer  dans les stades peu avanc&eacute;s d'o&ugrave; mauvaise indication chirurgicale.  <BR>&middot; En revanche, bonne indication dans les stades avanc&eacute;s,  traitements m&eacute;dicaux inefficaces.</UL>  </UL>  </UL>    <UL>  <UL><A NAME="4)  Sd de Budd-Chiari"></A>4)&nbsp; <A HREF="foie_vasculaire.htm#B)  Budd-Chiari">Sd  de Budd-Chiari</A></UL>  </UL>    <UL>  <UL>  <UL>&middot; Souvent li&eacute; &agrave; un Sd my&eacute;loprolif&eacute;ratif.</UL>  </UL>  </UL>    <UL><A NAME="B)  Affections cholestatiques"></A>B)&nbsp; <U>Affections  cholestatiques</U></UL>    <UL>  <UL><A NAME="1)  Cirrhose biliaire primitive"></A>1)&nbsp; <A HREF="cirrhose_biliaire_primitive.htm">Cirrhose  biliaire primitive</A></UL>  </UL>    <UL>  <UL>  <UL>&middot; R&eacute;tention biliaire au stade histologique.  <BR>&middot; Signes cliniques  <UL>=> Ict&egrave;re.  <BR>=> Prurit.  <BR>=> Grande asth&eacute;nie.  <BR>=> Douleurs osseuses parfois.</UL>  </UL>  </UL>  </UL>    <UL>  <UL><A NAME="2)  Cirrhose biliaire secondaire"></A>2)&nbsp; Cirrhose biliaire  secondaire</UL>  </UL>    <UL>  <UL>  <UL><A NAME="a)  Cholangite sclrosante"></A>a)&nbsp; <A HREF="cholangite_sclerosante_primitive.htm">Cholangite  scl&eacute;rosante</A></UL>  </UL>  </UL>    <UL>  <UL>  <UL>  <UL>&middot; Scl&eacute;rose au niveau des voies biliaires extra-h&eacute;patiques.  <BR>&middot; D'o&ugrave; Cholestase puis retentissement &agrave; distance  sur les voies biliaires intra-h&eacute;patiques.  <BR>&middot; M&ecirc;me chez les jeunes, il existe un risque de d&eacute;g&eacute;n&eacute;rescence  important +++.  <BR>&middot; <B>Indication &agrave; la transplantation rapidement</B> +++.</UL>  </UL>  </UL>  </UL>    <UL>  <UL>  <UL><A NAME="b)  Lsions traumatiques, chirurgicales des voies"></A>b)&nbsp;  L&eacute;sions traumatiques, chirurgicales des voies biliaires</UL>  </UL>  </UL>    <UL><A NAME="C) Maladies du mtabolisme, congnitales"></A>C) <U>Maladies  du m&eacute;tabolisme, cong&eacute;nitales</U></UL>    <UL>  <UL><A NAME="WILSON"></A>1)&nbsp; <A HREF="hepatite_auto-immune.htm#WILSON">Maladie  de Wilson</A></UL>  </UL>    <UL>  <UL>  <UL>&middot; Anomalie du m&eacute;tabolisme du cuivre.  <BR>&middot; D&eacute;p&ocirc;t du cuivre  <UL>=> Foie : cirrhose.  <BR>=> Cerveau : affection neurologique (mouvements chor&eacute;iques).</UL>  &middot; Signes cliniques  <UL>=> Anneau de Kayser-Fleischer (d&eacute;p&ocirc;t de cuivre dans l'iris).</UL>  </UL>  </UL>  </UL>    <UL>  <UL><A NAME="2)  Dficit en alpha1antitrypsine"></A>2)&nbsp; <A HREF="hepatite_auto-immune.htm#ALPHA1ANTITRYPSINE">D&eacute;ficit  en alpha1antitrypsine</A>  <BR><A NAME="3)  Glycognose"></A>3)&nbsp; Glycog&eacute;nose  <BR><A NAME="4)  Hmochromatose"></A>4)&nbsp; <A HREF="hemochromatose.htm">H&eacute;mochromatose</A></UL>  </UL>    <UL><A NAME="D)  Cancer"></A>D)&nbsp; <U>Cancer</U></UL>    <UL>  <UL>&middot; Probl&egrave;me = r&eacute;cidive du cancer suite &agrave;  la transplantation.  <BR>&middot; L'indication actuelle de la transplantation concerne les petits  h&eacute;patocarcinomes et tous les h&eacute;patocarcinomes fibrolamellaires  du sujet jeune (car d'&eacute;volution plus lente).  <BR>&middot; Contre-indication absolue : pr&eacute;sence de m&eacute;tastases  (sauf si m&eacute;tastase de carcino&iuml;de car son &eacute;volution est  lente).</UL>  </UL>  <A NAME="HEURE DE TRANSPLANTATION"></A><B><U><FONT SIZE=+1>2.&nbsp; Heure  de transplantation</FONT></U></B>  <UL><A NAME="A)  Transplantation en urgence"></A>A)&nbsp; <U>Transplantation  en urgence</U></UL>    <UL>  <UL>&middot; <B>H&eacute;patite fulminante</B> : n&eacute;crose compl&egrave;te  du foie (ant&eacute;rieurement sain).  <UL>=> Les virus de l'h&eacute;patite B ou A (jamais C).  <BR>=> M&eacute;dicaments (parac&eacute;tamol...).  <BR>=> Champignons.  <BR>=> Origine inconnue.</UL>  </UL>  </UL>    <UL>  <UL>  <UL>&middot; Clinique  <UL>=> Enc&eacute;phalopathie jusqu'au coma.</UL>  </UL>  </UL>  </UL>    <UL>  <UL>  <UL>&middot; Le plus souvent mortel.  <UL>=> M&eacute;dicaments : 90%.  <BR>=> Virus : 70%.</UL>  &nbsp;&nbsp;&nbsp; * Faible pourcentage de gu&eacute;rison car seules les  cellules h&eacute;patiques saines r&eacute;g&eacute;n&egrave;rent.</UL>  </UL>  </UL>    <UL>  <UL>  <UL>&middot; Facteurs pronostiques  <UL>=> Enc&eacute;phalopathie.  <BR>=> Facteurs de coagulation.</UL>  &nbsp;&nbsp; * <I>Enc&eacute;phalopathie + F.V &lt; 20% si moins de 30  ans, &lt; 30% si plus de 30 ans</I>.  <UL>=> 90% de risque de mourir.  <BR>=> Le patient est mis sur une liste de <B>super URGENCE</B> pour une  transplantation.  <BR>=> C'est une course contre la montre qui entra&icirc;ne parfois l'utilisation  de foies de mauvaise qualit&eacute; pour &eacute;viter la d&eacute;c&eacute;r&eacute;bration  du malade.</UL>  </UL>  </UL>  </UL>    <UL><A NAME="B)  Indications  froid"></A>B)&nbsp; <U>Indications &agrave;  froid</U></UL>    <UL>  <UL><A NAME="1)  Affections cholestatiques"></A>1)&nbsp; Affections cholestatiques</UL>  </UL>    <UL>  <UL>  <UL>&middot; Indication si :  <UL>- Complication.  <BR>- Cholestase devenant majeure (ict&egrave;re > 100 &micro;mol/l,&nbsp;  prurit, asth&eacute;nie +++).  <BR>- Angiocholite.</UL>  </UL>  </UL>  </UL>    <UL>  <UL><A NAME="2)  Affections parenchymateuses"></A>2)&nbsp; Affections parenchymateuses</UL>  </UL>    <UL>  <UL>  <UL>&middot; Indication si :  <UL>- Complication.  <BR>- Ascite irr&eacute;ductible.  <BR>- P&eacute;ritonite bact&eacute;rienne.  <BR>- HTP incontr&ocirc;lable.  <BR>- D&eacute;nutrition.</UL>  &middot; Actuellement, priorit&eacute; aux malades les plus atteints et  les plus graves.</UL>  </UL>  </UL>  <A NAME="TRAITEMENT IMMUNOSUPPRESSEUR"></A><B><U><FONT SIZE=+1>3.&nbsp;  Traitement immunosuppresseur</FONT></U></B>  <UL>&middot; Traitement &agrave; vie, n&eacute;cessitant une surveillance  &agrave; vie.  <BR>&middot; FK506, Cortico&iuml;des.</UL>    <UL>N.B. Fr&eacute;quence &eacute;lev&eacute;e de cancer induit chez les  transplant&eacute;s.</UL>  <A NAME="AUTRES INDICATIONS"></A><B><U><FONT SIZE=+1>4.&nbsp; Autres indications  de chirurgies h&eacute;patiques</FONT></U></B>  <UL><A NAME="A)  Hpatocarcinomes"></A>A)&nbsp; <U><A HREF="tumeurs_hepatiques2.htm">H&eacute;patocarcinomes</A></U></UL>    <UL>  <UL>&middot; Chez les malades cirrhotiques.  <BR>&middot; Possibilit&eacute; de r&eacute;section mais persiste le probl&egrave;me  du foie cirrhotique qui ne r&eacute;g&eacute;n&egrave;re pas (fibrose).  Il est donc important de pr&eacute;server au maximum le volume h&eacute;patique.</UL>  </UL>    <UL><A NAME="B)  Mtastases hpatiques colorectales"></A>B)&nbsp; <U><A HREF="cancer_colo-rectal.htm">M&eacute;tastases  h&eacute;patiques colorectales</A></U></UL>    <UL>  <UL>&middot; Classification D de Dukes.  <BR>&middot; Pronostic d&eacute;favorable si le patient n'est pas op&eacute;r&eacute;.  <BR>&middot; S'il est op&eacute;r&eacute;, 20-30% de survie &agrave; 5  ans.</UL>  </UL>    <UL>  <UL>&middot; <B>Facteurs pronostiques qui vont compter</B> :  <UL>=> <I>Absence de localisation extra-h&eacute;patique</I> (en dehors  du cancer primitif).  <BR>=><I> La chirurgie doit &ecirc;tre curative</I> et non palliative (excision  de la tumeur avec 1 cm de marge autour de celle-ci).  <BR>=> <I>Stades de la maladie selon Dukes</I>  <UL>- A : dans la musculeuse.  <BR>- B : dans la s&eacute;reuse.  <BR>- C : ganglions envahis.  <BR>- Ensuite &eacute;volution identique &agrave; celle de la tumeur primitive.</UL>  => <I>Nombre de m&eacute;tastases </I>(4 = nombre fatidique)</UL>  </UL>  </UL>    <UL>  <UL>&middot; Facteurs pronostiques qui ne comptent pas :  <UL>=> Caract&egrave;re uni ou bilat&eacute;ral des l&eacute;sions.  <BR>=> Taille de la tumeur (quand &lt; 5 cm).  <BR>=> Type d'ex&eacute;r&egrave;se (grande ou petite h&eacute;patectomie).</UL>  </UL>  </UL>    <UL>  <UL>&middot; Facteurs g&ecirc;nants :  <UL>=> M&eacute;tastase proche des veines sus-h&eacute;patiques, de la  VCI.</UL>  </UL>  </UL>    <UL>  <UL>&middot; R&eacute;sultats  <UL>=> Mortalit&eacute; op&eacute;ratoire &lt; 5%.</UL>  &nbsp;&nbsp; * D'autant plus minime que le malade n'est pas transfus&eacute;.  <UL>=> Survie &agrave; 5 ans = 30%.  <BR>=> Si apparition d'une nouvelle m&eacute;tastase, possibilit&eacute;  de r&eacute;intervention.</UL>  </UL>  </UL>    <UL><A NAME="C)  Cancers des voies biliaires"></A>C)&nbsp; <U>Cancers des  voies biliaires</U></UL>    <UL>  <UL>1)&nbsp; Hautes</UL>  </UL>    <UL>  <UL>  <UL>&middot; Chirurgie d'ex&eacute;r&egrave;se avec &eacute;ventuellement  ex&eacute;r&egrave;se h&eacute;patique.  <BR>&middot; Seul traitement qui augmente la survie.</UL>  </UL>  </UL>    <UL>  <UL>2)&nbsp; Basses</UL>  </UL>    <UL>  <UL>  <UL>&middot; Meilleurs r&eacute;sultats.  <BR>&middot; N&eacute;cessite une duod&eacute;no-pancr&eacute;atectomie  (t&ecirc;te du pancr&eacute;as).  <BR>&middot; A faire dans un CHR.</UL>  </UL>  </UL>    <CENTER>  <HR WIDTH="100%"></CENTER>        <CENTER>  <HR WIDTH="100%"></CENTER>    </BODY>  </HTML>  
